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心脏性猝死的预防目前仍然是现代医学难题

在美国心脏性猝死（SCD）是头号杀手，估计每年约有40万例猝死发生。我国一项研究结果提示心脏性猝死发生率为41.84例/10万人，约占总死亡的9.5%，猝死总人数约54.4万/年，高于美国猝死人数。心脏性猝死占所有心血管死亡的50%以上，60%以上的心脏性猝死发生在院外。

心脏性猝死的预防可分为两个方面，即二级预防和一级预防。二级预防指曾经发生过心脏骤停事件的幸存病患，对其预防致命性心律失常或心脏骤停复发。一级预防指对未曾发生过心脏骤停事件但高危的人群进行预防，避免猝死发生。

在我国，引起心脏性猝死最常见的基础病因仍是缺血性心脏病。冠心病进行血运重建已经被患者和医生广泛认可，包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和外科冠状动脉旁路移植术（CABG）。血运重建不仅能缓解心肌缺血的症状，并能降低病死率，改善远期预后。

但是，即使全面采用指南建议的二级预防措施、最佳药物治疗和完全血运重建，仍有不少患者在病程的不同阶段可能出现左心室射血分数(LVEF)降低、心衰和室性心律失常。SCD为这类患者的主要死亡方式。

在一项缺血性心脏病伴心衰的CABG治疗临床研究(STICH试验)中，即使接受了CABG完全血运重建治疗的患者，猝死仍占所有死亡的1/3。因此，血运重建术后，缺血性心脏病患者的长期管理中，SCD仍然是我们所面临的严峻挑战，也容易被临床医生所忽视。

下面我们通过一个病例进一步了解缺血性心脏病预防心脏性猝死的紧迫性与必要性。

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病例简介

患者，男，67岁。主因“间断胸闷、胸痛10年余，加重伴头晕7小时”于2019-4-26入院。

10年前（2009年）患者无明显诱因出现胸闷、胸痛，持续数分钟后自行缓解，外院诊为“冠心病”，不规律应用冠心病二级预防药物。此后胸闷、胸痛间断发作，未诊治。

4年前（2015年），患者因胸痛频发就诊于我院，诊为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，行冠脉造影检查：LM（-），LADm70%-90%节段性狭窄，LADd70%局限性狭窄；LCXp-m 40%-50%弥漫性狭窄；RCAp-m40%-50%弥漫性狭窄，PDAd50%局限性狭窄，于LADm置入支架一枚。术后患者规律服用冠心病二级预防药物。此后间断出现胸闷、喘憋，考虑为心功能不全，多次于我院住院治疗。

1个月前（2019年3月），患者散步时出现头晕、天旋地转感，无胸闷、胸痛、心悸，无黑矇及意识丧失等不适，持续约1分钟后好转，未诊治。此后患者先后发生3次上诉头晕症状，就诊于外院急诊。心电图示：室性早搏、短阵室速，静脉予胺碘酮后好转，复查冠脉造影检查（2019-4-3）示：LM（-），LADm原支架远端95%局限性狭窄；LCX、RCA轻度狭窄同前，再次于LAD置入支架一枚。

术后，患者再次发作室速，予胺碘酮静推及电复律后转复为窦律，因患者长期有阵发性房颤，将药物调整为阿司匹林100mg，qd+氯吡格雷75mg，qd+利伐沙班2.5mg bid，完善动态心电图示：窦性心律不齐，最长RR间期2.9s，RR间期＞2s共31次；频发房早、房早未下传、短阵房速、频发室早、短阵室速，二度窦房传导阻滞，ST-T改变。超声心动图示：LA53mm，LVEDD65mm，LVEF37%，左室壁运动幅度弥漫性低平。患者好转后出院。

来我院当日（2019-4-26），患者晨起洗漱时再次头晕，伴胸痛、烧心、大汗，随120就诊于我院急诊，心电图示：房颤心律，心室率约67次/分、V5-V6导联T波倒置。

既往史：高血压病30年，2型糖尿病6年，高脂血症6年。慢性肾功能不全14年。脑梗死病史12年，2年前再次脑梗死，并于我院行溶栓治疗，遗留右侧肢体活动不利。

个人史：吸烟史24年，平均40支/天，已戒烟8年。饮酒史24年，平均50ml/天，已戒酒8年。否认家族中心脏病史。

入院查体：体温:36.5℃，脉搏:62次/分，呼吸:20次/分，血压:114/50mmHg（右上肢）110/49mmHg（左上肢）。神志清，未见颈静脉怒张。双肺未闻及干湿性啰音。叩诊心界向左侧扩大，心率64次/分，心律绝对不齐，P2＞A2，心音低，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。腹软，肝脾不大。双下肢无水肿。

入院后完善超声心动图示LA49mm、LVEDD74mm、LVEF25%、左室室壁运动减弱，考虑临床症状主要为冠心病、心功能不全所致，予螺内酯及沙库巴曲缬沙坦改善心室重构，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，他汀控制血脂治疗，因心率慢未予β受体阻滞剂治疗。

2019-4-27，患者胸痛心悸发作，心电监护及心电图示室性心动过速（图1），予电复律后转为房颤心率、频发室早、可见R-R长间歇。

图1 室性心动过速发作时心电图

此后间断发作持续性室速、频发室早，予利多卡因、艾司洛尔、胺碘酮抗心律失常治疗，后复查心电图示房颤、心室率偏慢（图2）。

图2 心房颤动伴缓慢心室率

予停用艾司洛尔、胺碘酮，予尼非卡兰抗心律失常治疗。后室速、室早发作逐渐减少，心律转为窦律（心率约52次/分，图3）。

图3 窦性心律时心电图

患者诊断“冠心病、陈旧性心肌梗死、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、持续性室性心动过速、病态窦房结综合征、完全性左束支传导阻滞、阵发性心房颤动”，同时患者左心扩大、LVEF明显下降（LVEF25%），有心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）植入指征。术前行超声心动图评估（表1）。

2019-5-5，行CRT-D置入术（左室四极电极植入左室侧静脉、右室电极植入右室间隔部、右房电极植入右心耳）。术后在心脏超声及组织多普勒指导下行起搏器程控，后复查心电图（图4）及超声心动图（表1）。

图4 CRT-D植入后心电图

表1 CRT-D植入前后超声心动图检查主要参数

注：LVFT/RR：左室充盈时间/RR间期，IVMD：心室间机械延迟时间，SPWMD：前间隔与后壁运动延迟时间，GLS：整体心肌长轴应变，Ts-SD：左室心肌收缩达峰时间标准差

该患者在CRT-D器械植入后改善了左右心室同步性，后加用β受体阻滞剂，患者术后至出院前未再发作胸闷、心悸、头晕等症状，好转后出院。

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猝死预防的循证证据与指南推荐

研究证明，心力衰竭的预后与心脏的不同步收缩相关，心电图QRS越宽，患者预后越差。使用心脏再同步化治疗（CRT）改善房室之间和心室之间的同步性收缩，不仅可以改善生活质量，也可改善预后，降低死亡率。因此近年来CRT的使用越来越多。但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的随访管理上还有很多问题需要重视，即选择最适合的患者，做更好的随访管理，使得患者最大获益。

既往不同的临床试验选择的人群QRS波群宽度不同，试验结论也不完全一致，最具有说服力的临床试验有COMPANION研究：即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏除颤器(CRT-D)治疗对比研究。该研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。CARE-HF研究：即心脏再同步-心力衰竭研究 。该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。上述研究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率的结果。

以往众多循证研究结果证实冠心病合并慢性心衰患者，心脏性猝死是主要死亡方式，MERIT-HF研究中发现：NYHA分级Ⅱ级心功能者年死亡率为5%-15%，其中猝死占50%-80%；Ⅲ级心功能者年死亡率为20%-50%，猝死占30%-50%；Ⅳ级心功能者年死亡率为30%-70%，猝死占5%-30%。对心肌梗死以后的病人，如果LVEF≤35%，左心室存在较多的疤痕，即使采用PCI、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，远期发生致命性室性心律失常的危险也是增加的，而植入式心律转复除颤器（ICD）能有效降低心脏性猝死。

在MUST, MADIT和MADIT-Ⅱ临床试验中，平均70%的患者接受过PCI治疗，在最佳药物治疗的基础上，ICD使总死亡率显著下降，能有效预防心脏性猝死。在MADIT-Ⅱ亚组分析中发现，ICD预防心脏性猝死的益处随着时间的推移而更加显著。对心肌梗死后伴有慢性心功能障碍的病人，在最佳药物治疗，包括冠心病二级预防治疗和慢件心衰药物治疗的基础上，ICD是预防心脏性猝死最有效的治疗措施。

在2017年第1期《中华心律失常学杂志》发表的由中华医学会心血管病分会、中华医学会心电生理和起搏分会以及中国医师协会心律学专业委员会联合发布的冠心病血运重建后心脏性猝死的预防（EPCI）专家共识指出，对慢性稳定性缺血性心衰患者，猝死的预防、ICD及CRT-D置入的适应证应参照指南，如下图所示。

上述病例生动展示了缺血性心脏病及时进行血运重建后预防心脏性猝死的重要性，而这需要心脏电生理医生与冠脉介入医生的共同管理。