一、基本病史资料

1、患者，女，45岁；

2、病史：2016年4月，患者无意间发现左乳蛋黄大小肿物，未在意。2017年6月，左乳肿物破溃，穿刺取病理，提示（左）乳腺浸润性导管癌。予TE方案术前新辅助化疗6个周期，疗效为PR，于2017年11月行左乳癌改良根治术，术后病理示（左）乳腺浸润性导管癌，肿物大小2.5*2*1.3cm，淋巴结转移癌（7/21)，ER(25%-50%)，PR(<5%)，Ki-67(<5%+),Her-2(-)，术后未行放疗内分泌治疗。

2018年10月出现腰痛，于我院行腰椎CT，确诊腰椎椎体3-5转移，肝增强磁共振，提示肝转移。2018年10月15日行腰椎3-5放疗，行醋酸戈舍瑞林缓释植入剂联合来曲唑内分泌治疗，同时进行唑来磷酸抗骨转移治疗，2018年12月复查疗效稳定。

3、既往癌痛治疗过程：患者左乳术后，腰椎，肝转移，出现腰痛，疼痛逐渐加重，呈持续性锐痛，并影响睡眠，NRS评分为7分，给予奥施康定20mgQ12治疗，但是效果不理想。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：左乳癌术后1年2月余，肝转移，骨转移3个月

2、疼痛评估：疼痛的部位在腰部，呈持续性的，性质为锐痛，活动时疼痛加重，疼痛持续时间为5天，NRS评分为7分，并影响睡眠。KPS：90分。

3、体格检查：表未扪及肿大淋巴结，左胸壁可见手术瘢痕，未扪及包块，右乳未扪及包块。

4、诊断：左乳癌腺恶性肿瘤（浸润性导管癌）pT2N2M0 IIIA期；骨继发恶性肿瘤；肝继发恶性肿瘤rT0N0M1 Ⅳ期；癌性疼痛。

三、癌痛规范化治疗

2018-10-12 8：00 给予奥施康定40mg Q12h，NRS 7分，服用乳果糖，预防便秘，联合加巴喷丁0.1g日三次口服；爆发痛4次，每次吗啡片20mg；

2018-10-12 20：00 给予奥施康定80mg Q12h，NRS 4分，联合加巴喷丁0.1g日三次口服，爆发痛2次，每次吗啡片40mg；

2018-10-13 8:00 给予奥施康定120mg Q12h，NRS 1分，联合加巴喷丁0.1g日三次口服，无爆发痛；

2018-10-13 20:00 给予奥施康定120mg Q12h，NRS 1分，联合加巴喷丁0.1g日三次口服，无爆发痛 

2018-10-15 8:00 给予奥施康定120mg Q12h，联合加巴喷丁0.1g日三次口服，NRS 1分；地塞米松10mg iv

2018-10-15 20:00 给予奥施康定120mg Q12h，联合加巴喷丁0.1g日三次口服，NRS 1分；地塞米松10mg iv

2018-10-18 8:00 给予奥施康定120mg Q12h，联合加巴喷丁0.1g日三次口服，NRS 5分，爆发痛3次，每次吗啡片60mg，并予以地塞米松10mg iv；

2018-10-18 20：00 奥施康定180mg Q12h，联合加巴喷丁0.1g日三次口服，NRS 2分，地塞米松10mg iv； 

2018-10-21 8：00 奥施康定180mg Q12h，加巴喷丁0.1g日三次口服，NRS 5分，爆发痛3次，每次吗啡片90mg，地塞米松10mg iv；

2018-10-21 20：00 奥施康定270mg Q12h，加巴喷丁0.1g日三次口服，NRS 1分，地塞米松10mg iv；

2018-10-22 8：00 奥施康定270mg Q12h，加巴喷丁0.1g日三次口服，NRS 1分，地塞米松5mg iv；

2018-10-22 20：00 奥施康定270mg Q12h，NRS 2分，加巴喷丁0.1g日三次口服，地塞米松5mg iv；

2018-10-26 8：00 奥施康定270mg Q12h，NRS 0分，加巴喷丁0.1g日三次口服，初期减轻水肿，停用地塞米松；

2018-10-26 20：00 奥施康定270mg Q12h，NRS 0分，服用乳果糖，预防便秘，联合加巴喷丁0.1g日三次口服；

2018-11-3 8：00 奥施康定270mg Q12h，加巴喷丁0.1g日三次口服，NRS 0分；

2018-11-3 20：00 奥施康定220mg Q12h，加巴喷丁0.1g日三次口服，NRS 0分；放疗减轻疼痛,根据NCCN指南减量10%--20%；

2018-11-14 8：00 奥施康定220mg Q12h，加巴喷丁0.1g日三次口服，NRS 0分  ；

2018-11-14 20：00 奥施康定180mg Q12h，加巴喷丁0.1g日三次口服，NRS 0分，放疗减轻疼痛,根据NCCN指南继续减量10%--20%。

四、总结与讨论

病例小结

该患者为阿片未耐受患者，住院前腰椎部疼痛，NRS评分为7分，入院后行盐酸羟考酮缓释片快速滴定并联合于加巴喷丁治疗，于24小时内疼痛控制，NRS评分为1分，根据NRS评分4-10分，考虑调整盐酸羟考酮缓释片50%--100%。

2018年10月15日行腰椎部放疗 ，放疗初期疼痛加重，进行剂量调整，患者疼痛评分由5分下降到1分。放疗后疼痛减轻，剂量按10%--20%进行减量，调整180mg Q12H，NRS评分为0分。出院后定期随访，患者无恶心呕吐症状，疼痛控制稳定。

癌痛药物治疗方面讨论

1、奥施康定的简化滴定流程，可快速有效缓解疼痛。2、盐酸羟考酮缓释片联合加巴喷丁治疗，可优化神经病理性疼痛止痛效果。3、需注意不良反应预处理，提高患者的生活质量。4、多学科MDT会诊。骨转移局部疼痛，全身治疗联合局部放射治疗。对患者及家属进行疼痛方面的宣教，定期随访，提高依从性。