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2022 年6月24~26日，中华医学会、中华医学会肝病学分会主办的《第五次全国肝病相关感染学术会议》以线下线上相结合的方式召开会议。会议期间，国内外知名专家就国内外肝病相关感染疾病临床诊疗及研究热点问题进行专题学术报告。6月24日，蚌埠医学院第一附属医院赵守松教授解读了2020年版《肝硬化门静脉血栓管理专家共识》。小编将分三部分为大家介绍。
本期为大家带来：肝硬化门静脉血栓的危险因素
讲者：蚌埠医学院第一附属医院 赵守松
近年来，肝硬化门静脉血栓持续受到临床医生关注，但国内外尚无专门针对肝硬化 PVT 管理的指南或共识。因此，中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组牵头，邀请国内致力于该领域的相关专家共同参与讨论和修改，形成本成本专家共识，以规范肝硬化 PVT 的临床诊治。
门静脉血栓（PVT）是指在门静脉主干（PV）或其主要分支内形成的血栓，其范围可延伸至脾和肠系膜上静脉（SMV），最终可致门静脉血流部分或完全阻塞。传统将门静脉血栓分为急性门静脉血栓和慢性的门静脉血栓（图1）。
图1 PVT分类
肝硬化 PVT 的流行病学
PVT在肝硬化患者中的发生率与其病情程度密切相关。在代偿期肝硬化其患病率在1%~8%，在失代偿肝硬化期患病率可高达25%。
多项研究表明，肝硬化患者血液处于高凝状态，罹患静脉血栓风险较大。
肝硬化PVT的危害
急性PVT易导致肠系膜缺血，甚至肠坏死等严重不良结局。慢性PVT可导致门静脉闭塞或门静脉海绵样变性，继发门静脉高压。
PVT有三个重要的并发症：① 小肠缺血；② 缺血性肝炎；③ 胃肠道出血。
肝硬化合并PVT患者近期死亡率明显增加；还会加重肝硬化门脉高压，恶化肝功能，增加消化道出血风险（包括静脉曲张破裂出血和小肠出血），甚至影响肝移植治疗。PVT是肝硬化患者预后不良的重要标志之一。
1.PVT 是肝硬化的常见并发症之一
在2 项以 Child-Pugh A 级患者为主的队列研究中，PVT 的 1 年、3 年累积发病率分别为 4.6%、8.2% 及 3.7%、7.6%。
在另外 2 项以 Child-Pugh B 或 C级患者为主的队列研究中，PVT 的 1年累积发病率分别为16. 4% 及17.9%。
PTV在肝硬化患者中的发生率与其病情程度密切相关。
2. PVT 影响肝硬化患者预后
PVT 可能增加肝硬化患者远期死亡、出血、腹水、急性肾损伤及肝移植术后死亡的风险。
PVT 和肝功能不全的严重程度是影响肝硬化患者预后的潜在因素。Senzolo 等发现抗凝治疗后未再通的 PVT 仅增加了 Child-Pugh B 级与 C 级患者的病死率; 而纳入 Child-Pugh A 级与 B级患者的研究显示，PVT 并不会增加肝硬化失代偿事件及死亡的风险。
因此，PVT 可能主要影响肝功能较差的肝硬化患者的预后。
肝硬化 PVT 的危险因素
Virchow静脉血栓形成的三要素包括血流缓慢、局部血管损伤和血液高凝状态，也适用于解释肝硬化 PVT的形成机制（图2）。
图2 PTV的发病机制
1. 门静脉血流速度降低与肝硬化 PVT风险密切相关
多项研究通过多普勒超声检查门静脉血流速度发现，若门静脉血流速度低于15 cm/s，肝硬化患者发生 PVT 的风险将增加10~20倍。
非选择性β受体阻滞剂是肝硬化门静脉高压患者最常用的药物之一，可以降低门静脉血流速度，导致肝硬化PVT发生风险增加4倍。
2. 脾切除术是我国肝硬化 PVT 最常见的局部血管损伤因素;肝硬化门静脉高压脾切除术是PVT的高危因素
开腹或腹腔镜脾切除术后 PVT 发生率约为22% 。脾切除术可导致 PVT 发生风险增加 10 倍以上。
因此，对食管胃静脉曲张（GEV）伴脾功能亢进患者行脾切除术应特别慎重，术后需预防 PVT。
脾切除术后血栓形成的原因：组织纤溶酶原激活剂清除活性降低，导致高凝血状态。此外，还与脾脏切除术后微循环障碍、血液黏度升高、脾静脉残端导致的血瘀、PV压降低、血流缓慢、血小板计数增高有关。
3. 遗传性易栓症可能不是我国肝硬化 PVT 的主要危险因素，获得性易栓症可能是部分肝硬化患者发生 PVT 的潜在危险因素。对于脾大但血小板计数正常或升高的肝硬化患者，建议筛查骨髓增殖性肿瘤的可能。
易栓症是继发于止血缺陷的遗传性或获得性血液高凝状态。静脉血栓栓塞相关的遗传性易栓症的主要危险因素包括亚甲基四氢叶酸还原酶( MTHFＲ) C677T 基因突变、凝血因子 V Leiden 突变及凝血酶原G20210A 突变、遗传性抗凝蛋白( 抗凝血酶、蛋白 C 及蛋白 S)缺乏等。
4. 门静脉、腹腔和肠道炎症可能是肝硬化 PVT 形成的重要危险因素。
肝硬化患者常存在肠源性内毒素水平增高，其与肝硬化患者门静脉系统的凝血酶生成潜力增强有关，可导致血液高凝状态。
中国医学论坛报编辑整理
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