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前言
急性髓系白血病（AML）患者因化疗导致的骨髓抑制、黏膜屏障损伤及免疫功能缺陷，感染风险显著高于其他肿瘤类型。临床诊疗过程中，常面临 "免疫重建与感染控制的时序协调" 及 "广谱覆盖与耐药风险的平衡" 双重挑战，需通过升白支持治疗、感染源控制及耐药基因监测等多维度干预，形成治疗安全防护网络。正如《血液肿瘤免疫及靶向药物治疗相关性感染预防及诊治中国专家共识（2025年版）》强调，需整合化疗周期优化、耐药菌防控及器官功能保护策略，才能在骨髓抑制期感染救治中实现 "降低死亡率、改善生存质量" 的双重目标。
抗感染作为骨髓抑制合并肺部感染诊疗的核心环节，需严格遵循 "早期经验性覆盖高危耐药菌→病原学结果指导下精准降阶梯" 的治疗原则。当传统抗菌药物因耐药性导致疗效不佳时，以头孢他啶-阿维巴坦为代表的新型β内酰胺类酶抑制剂复合制剂，凭借对产ESBL、KPC等耐药菌的强效覆盖能力，已成为关键药物。本期邀请河南省肿瘤医院血液科张春蕾主治医师分享临床典型案例，并特邀河南省肿瘤医院左文丽主任医师进行专家点评，探讨骨髓抑制合并肺部感染诊疗策略。
张春蕾 主治医师
医学博士在读
河南省肿瘤医院血液科主治医师
河南省生命关怀协会淋巴瘤联盟委员
河南省血液免疫学会委员
河南省生命关怀协会慢粒联盟委员
噬血细胞综合征中国专家联盟河南省儿童分中心委员
中国抗癌协会会员
病例背景与诊断经过
一般情况：8岁女童
初始症状与相关检查：
首发症状：2025年3月20日，无明显诱因出现左脚踝处肿胀，伴局部红肿，但无疼痛、活动障碍等症状。
血常规异常：3月23日A医院血常规检查提示，白细胞5.25*109/L，血红蛋白95g/L，血小板73*109/L ，中性粒细胞计数3.06*109/L。
影像学检查：3月25-26日B医院彩超显示双侧颈部、腹股沟区淋巴结大，双侧腋窝淋巴结显示，左侧踝关节少量积液；CT结果显示双肺纹理粗，脾脏影略大。
急性髓系白血病（AML）确诊依据：
骨髓细胞学特征：3月26日B医院骨髓细胞学结果显示，骨髓增生明显活跃，原始粒细胞占20.4%，此类细胞可见Auer小体，中幼粒比值增高，部分中幼粒细胞核浆发育不平衡。
融合基因检测结果：某检测机构进行融合基因检测，WT1、AML1-WTO呈阳性，为诊断提供重要依据。
染色体检查结果：46, XX,t(8;21)(q22;q22)[5]/45,idem, - X[2]/46,XX[3]，明确急性髓系白血病诊断。
化疗方案与骨髓抑制发生
既往化疗方案实施：
3月28日，采用“IAD”方案化疗，具体为IDA 10mg d1-3，Ara-C 200mg d1-7，V-16 100mg d5-7
4月25日，实施“MAE”方案，用药为MIT 8mg d1-3，Ara-C 200mg d1-7，VP-16 100mg d5。
本次方案：本次入院患儿即存在骨髓抑制，为避免化疗延迟导致疾病复发进展，予以“DCAG”方案化疗。
化疗后骨髓移植及骨髓抑制进程：白血病化疗药物在杀死癌细胞的同时，也会对正常骨髓造血干细胞造成损伤，从而引发骨髓抑制。该患者在接受上述两种化疗方案后，骨髓造血功能受到抑制。
图1 白细胞变化曲线
骨髓抑制进程：从5月29日开始，患者处于骨髓抑制期，白细胞水平明显降低，反映出骨髓造血功能受到严重抑制。针对白细胞降低的情况，及时予以对症升白治疗，以促进白细胞的生成和恢复。经过升白治疗，直到6月26日白细胞情况逐步回升至正常范围。
呼吸道感染发生与治疗调整
感染表现与相关辅助检查：
6月10日，患儿出现典型感染表现——发热，提示在骨髓抑制期患者感染风险极高。
6月16日，肺部CT显示右肺底炎症，为呼吸道感染提供了明确的影像学证据，进一步证实了感染的存在。
高危因素：化疗后骨髓抑制期，免疫功能低下。
图2 肺部CT结果
初始抗感染治疗（6月10-18日）
治疗方案：美罗培南（15天）+万古霉素（8天）+伏立康唑（口服+针剂）抗感染治疗。
治疗效果：体温控制不佳，感染未有效缓解，提示可能是病原体对初始用药不敏感，或骨髓抑制状态下患儿身体抵抗力过低，影响了药物疗效。
图3 体温变化情况（初始治疗）
治疗方案调整：6月18日启用头孢他啶阿维巴坦（6月18日-25日）联合泊沙康唑、利奈唑胺抗感染治疗方案，以提高治疗效果。
治疗效果及预后
临床指标改善：
体温：使用头孢他啶阿维巴坦等抗感染治疗后，体温呈现逐步下降趋势，显示药物开始发挥作用。6月24日后，患儿体温逐步恢复正常，如图（体温变化图）所示，直观体现了抗感染治疗的显著效果。
炎症标志物：PCT、CRP水平显著下降。
图5 PCT变化情况
图6 CRP变化情况
影像学变化：6月16日肺部CT提示右肺底炎症，清晰显示肺部存在感染问题，为病情诊断提供关键依据。6月26日肺部CT显示肺炎消退，如图（肺部炎症变化图）所示，直观证明了头孢他啶阿维巴坦对肺部感染的有效控制。
图7 肺部CT前后对比结果（左：6月16日；右：6月26日）
用药安全性与耐受性评估：在使用头孢他啶-阿维巴坦期间，无严重不良反应，耐受性良好。
病例小结
白血病化疗后感染全程防控策略：在感染防控层面，需建立 “早期识别-精准干预-综合支持”一体化管理模式。其中，早期识别需密切监测体温变化及肺部影像学特征，本病例中，患儿6月10日体温升高，6月16日肺部CT提示右肺底炎症，早期发现感染迹象；精准干预强调参考耐药风险与药物特性选药，对存在多重耐药菌感染高危因素者，可优先经验性启用头孢他啶-阿维巴坦；综合支持治疗则需同步推进升白治疗与营养支持，本例中白细胞回升与感染控制的协同效应印证了免疫重建的重要性。
头孢他啶阿维巴坦临床应用优势：头孢他啶-阿维巴坦在本病例中展现出三重核心优势：其一，抗菌谱覆盖广泛，对产ESBL、AmpC酶及部分碳青霉烯耐药肠杆菌具高效活性，能精准应对白血病化疗后骨髓抑制患者常见的革兰阴性菌感染风险；其二，起效迅速，本病例中，患儿用药6天后体温即恢复正常，较初始方案显著缩短感染控制时间；其三，与泊沙康唑、利奈唑胺等药物联合时，可通过不同抗菌机制协同增效，兼顾细菌与真菌防控，且治疗期间无严重不良反应，对骨髓抑制患者安全性与耐受性良好。
临床用药决策建议：具体临床用药时，需遵循如下原则——对化疗后骨髓抑制合并严重感染、尤其是多重耐药菌感染风险高的患者，可突破传统阶梯式用药模式，早期经验性选用头孢他啶-阿维巴坦以争取治疗时机；联合用药方案需结合患者感染类型与病原学特点，如合并真菌感染时联用泊沙康唑，怀疑革兰阳性菌感染时联用利奈唑胺；治疗过程中需动态评估疗效，通过体温、炎症指标及影像学变化及时调整方案，确保抗菌策略的精准性与安全性。
左文丽 主任医师
医学博士，美国访问学者
中国抗癌协会儿童肿瘤专业委员
河南省生命关怀协会贫血防治专业委员会副主委
河南省临床肿瘤学会儿童实体瘤专业委员会副主委
河南省血液免疫专业委员会常委
河南省慢粒联盟常委
河南省医学会儿科血液分会常委
河南省医学会血液病专科分会委员
河南省抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
荣获河南省科学技术成果奖两项，河南省医学科技进步奖1项
本病例围绕8岁急性髓系白血病（AML）患者化疗后骨髓抑制合并肺部感染的诊疗过程展开，完整呈现了从病情诊断、治疗调整到疗效验证的全流程，为临床处理血液系统恶性肿瘤化疗后感染提供了典型参考。其诊疗思路与用药选择具有多方面亮点，同时也存在可进一步优化之处：
诊断体系构建严谨且全面，为后续治疗奠定了坚实基础。在基础疾病诊断上，通过骨髓细胞学（原始粒细胞占20.4%伴Auer小体）、融合基因（WT1、AML1-WTO阳性）及染色体核型（46,XX,t(8;21)(q22;q22)等）三重证据，符合WHO AML诊断标准，确保了急性髓系白血病诊断的准确性。在感染诊断环节，结合骨髓抑制期（白细胞显著降低）、临床症状（发热）、影像学证据（6月16日CT示双肺多发炎症及胸腔积液），形成“高危因素-症状-影像”的感染诊断链，避免了漏诊或误诊。
治疗决策体现了“循证调整”与“个体化”的结合，用药逻辑清晰。初始阶段基于骨髓抑制期感染常见致病菌谱，选用美罗培南（覆盖革兰阴性菌）、万古霉素（针对革兰阳性菌）、伏立康唑（抗真菌）的广谱覆盖方案，符合《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016 年版）》、《血液病 / 恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版，2020 年）》中“经验性抗感染需覆盖常见病原体”的原则。当治疗效果不佳（体温持续异常）时，及时切换为头孢他啶-阿维巴坦联合泊沙康唑、利奈唑胺方案，精准针对多重耐药菌（尤其是产超广谱β-内酰胺酶或碳青霉烯酶菌株）感染风险，且联合用药兼顾真菌与革兰阳性菌防控，避免了单药耐药导致的治疗失败。
疗效评估维度多元，充分验证了治疗方案的有效性。不仅通过体温变化（6月24日后恢复正常）直观反映感染控制情况，还结合炎症标志物（PCT、CRP动态下降）、影像学复查（6月26日CT示肺炎消退）、造血功能恢复（白细胞逐步回升），形成“症状-生化-影像-造血”的综合评估体系，符合感染疗效评价的临床规范，且将抗感染治疗与升白治疗协同作用纳入分析，体现了“感染控制-免疫恢复”的整体治疗思维。
病例对特殊人群用药安全性的关注具有临床价值。针对骨髓抑制患者免疫功能低下、耐受性差的特点，全程监测药物不良反应，证实头孢他啶-阿维巴坦无严重不良事件，且患者耐受性良好，为该药物在血液肿瘤化疗后感染人群中的应用提供了安全性数据支持。
总体而言，本病例诊疗思路规范、用药调整合理，充分展现了头孢他啶-阿维巴坦在骨髓抑制合并多重耐药菌感染高危患者中的临床价值，为血液肿瘤化疗后感染的临床处理提供了可借鉴的实践经验，尤其对“经验性用药无效后及时换用新型抗菌药物”的临床决策具有重要参考意义。血液病疑难重症感染患者，突出头孢他啶-阿维巴坦用药时机前移的重要性。
审校| 张春蕾教授、左文丽教授
整理| 中国医学论坛报社刘玉
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