临床上，有些患者反复胸痛、胸闷，甚至存在心肌缺血证据，但冠状动脉造影并未发现能够解释症状的严重狭窄。这类疾病被称为非阻塞性冠状动脉心绞痛（ANOCA）。过去，患者常被告知“血管没事”，其不适症状甚至被简单归因于紧张或情绪问题。

事实上，冠状动脉造影主要观察较大的心外膜血管，却难以直接显示更细小的冠状动脉微血管。大血管畅通，并不代表微循环一定正常。当这些微小血管阻力增高、舒张能力下降时，仍会造成心肌供血不足，引起真实的心肌缺血和心绞痛症状，并可能影响生活质量和远期预后。

焦虑、抑郁和失眠在反复胸痛患者中很常见，但心理困扰究竟只是放大了疼痛感受，还是与可客观测量的微循环损害有关，长期缺乏直接证据。郑金刚教授团队的研究正是针对这一临床疑问展开。

研究纳入102例冠状动脉无明显阻塞的心绞痛患者。除常规造影外，所有患者还接受了有创冠状动脉功能检测。研究人员利用两项生理指标，从不同角度评估心脏微循环：一项反映微小血管在充分舒张时的阻力——微循环阻力指数（IMR）；另一项反映冠状动脉增加血流、满足心肌用血需求的能力——冠脉血流储备（CFR）。同时，研究人员分别采用广泛性焦虑障碍-7（GAD-7）、患者健康问卷-9（PHQ-9）和 匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评估焦虑、抑郁及睡眠质量。

结果显示，每两例非阻塞性冠状动脉心绞痛患者中就有一例存在焦虑症状，近三分之一存在抑郁症状，超过三分之二存在睡眠障碍。更值得关注的是，在微血管阻力升高的患者中，72.9%存在焦虑，而微血管阻力正常者中这一比例仅为29.6%；两组抑郁的比例分别为43.8%和18.5%，睡眠障碍的比例分别为81.2%和55.6%。

在综合考虑高血压等传统危险因素以及抑郁、睡眠障碍的影响后，焦虑仍与微血管阻力升高独立相关：有焦虑症状者出现这一类微循环障碍的可能性约为无焦虑者的4.84倍。进一步分析发现，随着焦虑、抑郁和睡眠问题逐渐加重，微循环异常风险也呈上升趋势。这种“症状越重、风险越高”的剂量关系，使心理因素与心脏微循环之间的联系更加令人信服。

研究还显示，焦虑和抑郁与微血管阻力升高的联系最为突出，而睡眠障碍的影响可能更为广泛。研究者据此推测，心理应激可能更容易影响微血管的动态舒缩，使血管处于较高的收缩张力；长期睡眠紊乱则可能同时影响基础血流、代谢状态以及血管的整体舒张能力。

Crea教授等在述评中指出，这项研究真正的创新，不是再次证明心理困扰与心血管疾病有关，而是把心理症状负担与有创检查测得的冠状动脉微循环功能障碍直接联系起来。慢性焦虑和心理应激可持续激活交感神经和应激反应系统，引发低度炎症、氧化应激和血管内皮功能障碍；睡眠不足还可能造成代谢失衡。这些变化都有可能扰乱冠状动脉微血管的调节，导致心肌供血不足。

述评同时提醒，心理困扰与心绞痛很可能构成“双向循环”：焦虑、抑郁和睡眠障碍可能损害微循环；持续而得不到解释和有效控制的胸痛，也会反过来加重心理负担和失眠。因此，把这类患者的胸痛归结为“只是想得太多了”，既不科学也可能延误对冠状动脉微循环障碍的识别。

这项研究为临床诊疗带来三点启示：

首先，对冠状动脉没有明显狭窄却持续心绞痛的患者，诊疗不应停留在“排除大血管堵塞”，还要考虑冠状动脉微循环障碍；必要时通过冠状动脉功能检查进一步明确缺血机制。如果明确存在冠状动脉微循环障碍，应根据患者的具体病理生理机制和临床特点，积极采用改善血管内皮功能、调节微血管舒缩状态及缓解心肌缺血的药物进行个体化治疗。值得关注的是，内皮素是调控冠状动脉微循环的重要血管活性物质，内皮素系统过度激活可能导致微血管收缩、内皮功能障碍及血管重构。针对这一关键通路的内皮素受体拮抗剂可能可以改善患者的心绞痛症状，但其临床疗效和安全性仍有待进一步研究证实。

其次，心理评估和睡眠评估应成为综合诊疗的一部分。医生可以借助简便、经过验证的问卷，主动识别焦虑、抑郁和睡眠问题，尤其应关注反复就诊、症状长期不缓解或常规抗心绞痛治疗效果不佳者。心理筛查不是给患者贴上“心理疾病”的标签，而是为精准分型补齐一个过去容易被忽视的维度。

再次，治疗应从单纯“治血管”转向“治整个人”。在规范抗心肌缺血治疗和控制血压、血脂、血糖等危险因素的基础上，可根据患者情况加入运动和生活方式指导、睡眠管理、心理咨询、认知行为治疗以及必要的精神心理专科诊疗。心血管科与心理医学科共同参与的“双心医疗”，有望帮助患者打断“心理困扰-微循环异常-心肌缺血-症状加重”的恶性循环。

中日友好医院供稿