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长治医学院附属和平医院 董瑨堃
【病史】
基本情况： 男，53岁，农民
入院时间：2018-4-1
主诉：发作性胸憋6小时
现病史：患者于6小时前睡眠过程中自觉胸憋，伴有轻微胸痛、烦躁、气短、发热、出汗，不伴左肩背部不适，发热，咳嗽，咳血，恶心，呕吐，头晕，头痛，晕厥，抽搐，紫绀，四肢功能障碍，双下肢水肿等症状，持续约半小时左右，自行测量血压示170/120mmHg,口服依那普利2.5mg,曾就诊于当地诊所，给予舌下含服“丹参滴丸”10粒后症状缓解。
行心电图示：窦性心律，ST-T未见明显异常。考虑“冠心病，急性冠脉综合征”给予营养心肌，改善循环等对症治疗。 现为进一步诊治，遂就诊于我院门诊，以“冠心病，急性冠脉综合症”收住院。自发病以来，患者精神、睡眠、饮食可，大小便正常。
既往史：高血压病史8年，最高达180/130mmHg,平素服用“依那普利片2.5mg/日”控制血压，自诉血压控制尚可。否认心肌炎、心肌病病史，否认肝炎结核病史。
个人史和家族史：生长于原籍，未到过疫区，有吸烟史十二年，每天20支左右，已戒烟20年，有饮酒史二十年，每天半斤以上，戒酒6年。否认家族遗传及传染病史。
【入院时情况及体格检查】
体温36.0℃,脉搏81次/分， 呼吸18次/分，血压160/90mmHg， 神志清楚， 查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心音低钝，律齐，心率90次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩檫音。周围血管征阴性。腹软，无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。
【实验室检查】
【其他辅助检查】
冠脉CT:
结果显示：右冠主干全程管壁间断
软斑块 狭窄45-55%
左冠主干管壁混合斑块 狭窄 50-60%
前降支近端管壁软斑块狭窄60-70%
【入院诊断】
入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性冠脉综合症 不稳定心绞痛
2.高血压3级（极高危）
【初步治疗方案】
治疗计划：进一步完善各项检查，降压，抗凝，抗血小板，调脂治疗，稳定斑块，改善内皮功能；抑酸，保护胃黏膜，维持电解质平衡，支持及对症治疗。
对于高血压合并稳定性心绞痛，临床多选择β受体阻滞剂类药物。
此类药物不仅可控制病人的心率血压，同时是治疗稳定性心绞痛
的基石，可改善心绞痛症状。
加用琥珀酸美托洛尔控制病人的血压，同时改善心绞痛症状。
【转归】
3天后病人血压170/90mmHg ，心率87 次/分
琥珀酸美托洛尔调整到95mg QD
一周后后血压 160/90mmHg，心率80 次/分
10天后血压 140/90mmHg，心率70 次/分
【病情进展】
【随访及用药】
患者出院一周后随访，未出现胸憋胸痛，心慌气短症状，心率60-68次/分，血压120-135/68-80mmHg，继续用药。
【诊断及治疗方案解析】
高血压是冠心病的主要危险因素，可增加冠心病的风险及后遗症的可能，再发心梗或猝死的风险更大。
而临床调查显示，我过高血压合并冠心病患者的血压控制率仅为30%。
指南建议：高血压合并冠心病的降压目标值小于130/80mmHg
临床调查显示：高血压合并冠心病患者需要2-4种降压药物来控制血压，越来越多的医生推荐强化降压治疗方案，因此本病例中，将琥珀酸美托洛尔从47.5mg，增加到95mg，可平稳降低心率和血压，从而达到最大程度降低心血管发病和死亡率的治疗目标。
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