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专题笔谈|流感相关性肺曲霉病(IAPA)—重症流感不容忽视的并发症（下）

2022-02-27作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

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IAA的病原学诊断

我们对自己的病原学相关数据分析后发现，IAA的传统病原学诊断阳性率不高甚至滞后。传统病原学，如真菌培养的阳性率是非常低的，且培养时间也很长；血GM试验在基础免疫功能相对正常患者中的阳性率也相对较低，虽然BALF GM试验在阳性率方面存在很大优势，但我们的数据发现，BALF GM试验得到阳性结果距起病的时间可以延长至10天左右，在一定程度上可能延误诊断和治疗。

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一项多中心回顾性研究比较了存活和死亡患者诊疗时间轴的差异，发现死亡患者诊断IAA和起始抗真菌治疗的时机均偏晚。

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因此，延迟治疗会直接影响患者预后。需要寻求合适的抗真菌治疗时机，对改善患者预后至关重要。

重症IAA的预防性抗真菌治疗

一项随机、开放、验证试验纳入2017年12月至2020年3月荷兰-比利时真菌研究小组的9个中心和法国3家中心入ICU、合并呼吸衰竭的流感肺炎患者，将其分为泊沙康唑预防组和标准治疗组，主要研究终点是入ICU 48小时内无IAA的患者在ICU期间IAA的发生率，次要研究终点是IAA诊断时间、ICU/总住院时间、ICU/总住院病死率、90天病死率。共入组88例重症流感患者，随机分为标准治疗组和泊沙康唑预防组两个组，21例（24%）被诊断为IAA。遗憾的是，有高达71%（15/21）的患者在入ICU 48小时内发生了IAA，按照该研究的诊断流程，这些患者全部被排除。研究最终发现这两组的IAA发生率并无统计学差异。

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该研究最大的问题是建立改良意向性人群使纳入病例数太少，可能会妨碍研究得出确切结论。所以对于预防性治疗策略仍需要大样本研究来证实。考虑预防性治疗的获益可能并不确切，并且可能会带来抗真菌药物过度使用和耐药风险，所以我们团队也在2020年提出了ICU中IAA的危险因素评分—Asper-PreSS评分。日后，我们拟将入ICU的重症流感患者分为两部分，一部分为高危患者，另一部分为低危患者，高危患者给予经验性抗曲霉菌治疗是否有助于降低此类患者的发生率和病死率，今后仍需要多中心研究进一步探讨。

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如果想让IAA患者存活下来，应该如何去做？

提高对此类患者的认知及重视程度。
选择合适的检查，例如气管镜、CT、GM、LFD等，都可能辅助早期诊断。
已经明确系统性糖皮质激素的应用，尤其是大量激素的使用与IAA的发生相关，所以在重症流感患者中应尽量避免使用激素。
尽早使用抗真菌药。抗真菌治疗时机仍然不十分明确。普遍的预防性治疗似乎并没有获益，针对高危患者进行经验性抗真菌治疗是否有获益仍需要进一步探讨。因此，寻找适当的抗真菌治疗时机，仍然是未来的研究方向。
开展血药浓度监测及尽早行耐药性检测，对抗真菌治疗效果以及减轻药物相关不良反应至关重要。当治疗效果不佳时，也应考虑真菌对唑类药物耐药的可能性。
新型抗真菌药物的研发也是未来研究的重点。

小结

IAA是重症流感肺炎不少见的、严重的并发症。发生率、病死率高，应高度重视！
机制：流感病毒对宿主局部天然免疫与细胞免疫的损伤。
早期诊断相对困难：临床表现不特异、微生物学证据阳性率低/滞后、无诊断标准。
寻求早期诊断方法与适当的治疗时机可改善患者预后，是未来研究的重点方向。

来源：重症肺言作者：黄琳娜

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