壹生资讯-ACS极高危强化降脂一例

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ACS极高危强化降脂一例

2020-07-29作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压冠心病

病例作者：广州医科大学附属第三医院陈友权

主诉及现病史

主诉：胸闷2+天

现病史：患者约2+天前出现活动后胸闷，为胸骨后压榨样感，程度较轻，呈持续性，无进行性加重，

范围约两指宽，无向他处放射，自诉每次持续约数十分钟，休息后可缓解，伴有出冷开，偶有咳嗽、咳痰，可咳少量淡黄色痰。今为求进一步治疗前来我院就诊，门诊拟“不稳定性心痛”收入我科。

既往史

患高血压3+年，最高150+/90+mmHg，平素服用药物，血压控制不详。

诊疗思路及过程

1、不稳定性心绞痛

（1）冠状动脉硬化性心脏病

（2）心功能II级

2、高脂血症

辅助检查

2020-03-22

血常规：

WBC 8.72 *10^9 /L NEU 6.58*10^9/L NEU% 75.4%

LY% 18.6% HGB 115g/L

血脂：

LDL-C 5.41mmol/L 总胆固醇 6.82 mmol/L HDL-C 1.19mmol/L

肌酐 152 umol/L 尿素 10.32mmol/L

CK 68.56 U/L CK-MB 12.8 U/L

心电图示：1、下壁心肌梗塞（时期未定）

2、中度ST压低

3、 T波异常（可能是前侧壁心肌缺血）

心脏彩超

左心扩大

左室壁节段性运动异常

主动脉瓣钙化

中度二尖瓣反流

升主动脉硬化并增宽

左室收缩舒张功能减退

（结合病史，考虑为冠心病心梗后超声改变）

冠脉造影

右冠近端始慢性闭塞100%，未见明显同侧侧枝循环；

左前降支全程管腔不规则，近段管状狭窄80%，可见丰富侧枝循环通过间隔支侧支循环令右冠脉PDA显影，逆向血流可至钠锐缘支以近；

左回旋支远段慢性闭塞100%,未见明显同侧侧枝循环，余左主干未见明显异常；

考虎患者性肾功能不全、心功能不全，遂結束手术，择期行右冠脉CTO病变介入治疗术。

诊断

1.不稳定性心绞痛（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病

（2）冠状动脉支架植入后状态

（3）心功能Ⅱ级

2.高血压2级很高危

3.2型糖尿病

4.高脂血症

5.慢性肾功能不全

6.高尿酸血症

7.胆囊息肉样病变

手术过程

治疗方案

替格瑞洛 90mg bid

阿司匹林肠溶片100mg qd

呋塞米片 20mg qm

依折麦布 10mg qn

阿托伐他汀钙片 20mg qn

达格列净片 10mg qd

贝前列素钠片 40ug tid

美托洛尔缓释片 47.5mg qd

复方a-酮酸片 4片 tid

螺内酯片 20mg qm

苯溴马隆片 50mg qm

阿利西尤单抗注射液 75mg 皮下注射 q2w

使用PCSK9抑制剂的依据

合并复杂临床情况的ASCVD患者更高危

使用PCSK9抑制剂的依据

该患者冠心病支架术后，合并糖尿病、高脂血症、肾功能不全等高危因素，

属于极高危患者.

根据《2019ESC血脂管理指南》极高危患者LDL-C目标值为1.4mmol/L

入院抽血血脂：LDL-C 5.41mmol/L

总胆固醇 6.82 mmol/L 血脂未达标

且阿利西尤单抗安全性良好，皮下注射两周一次使用简便。

随访及患者预后

ODYSSEY OUTCOMES研究结果

阿利西尤单抗在他汀基础上显著降低近期ACS患者MACE风险15%、与降低近期ACS患者全因死亡率15%相关

阿利西尤单抗在强化他汀治疗基础上进一步持续降低LDL-C水平

糖尿病亚组MACE事件相对风险降低16%，绝对风险降低2.3%

越高危，越获益

安全性：阿利西尤单抗不良事件与安慰剂相当

临床思辨

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