老年人慢性肌肉骨骼疼痛(chronic musculoskeletal pain of the elderly,   CMPE)是指病程超过3个月、、以肌肉骨骼系统疼痛为主要表现的慢性疼痛综合征,不包括恶性肿瘤引起的疼痛。最新国际疾病分类系统(ICD－11)修订版发布的慢性疼痛分类中,将CMPE   分为原发性和继发性。

  老年人慢性肌肉骨骼疼痛(chronic musculoskeletal pain of the elderly, CMPE)是指病程超过3个月、、以肌肉骨骼系统疼痛为主要表现的慢性疼痛综合征,不包括恶性肿瘤引起的疼痛。最新国际疾病分类系统(ICD－11)修订版发布的慢性疼痛分类中,将CMPE 分为原发性和继发性。CMPE持续且容易复发,直接影响骨骼、关节、肌肉及其他软组织,严重影响老年人健康,常导致老年人日常活动减少、平衡协调功能下降、行动缓慢、身体衰弱、睡眠障碍、情感障碍(焦虑或抑郁等)、认知功能障碍以及跌倒高风险[1－3]。为加强对老年人CMPE的临床干预和管理,缓解老年人CMPE,中华医学会老年医学分会联合中国医师协会疼痛科医师分会制定本共识,以期进一步规范和推广国内CMPE的诊疗措施。

一、CMPE危险因素及相关疾病

  CMPE的危险因素主要包括高龄、女性、社会经济状况低下、教育水平低、肥胖、吸烟史、外伤史、既往从事重体力劳动、抑郁或焦虑状态等。CMPE和一系列疾病有关[4],从一般的韧带损伤(如踝关节扭伤)到关节内疾病(如骨关节炎、痛风、类风湿性关节炎等),从肌肉疼痛综合征(如肌筋膜疼痛、纤维肌痛等)到脊柱的颈、腰椎疾病(如椎间盘退变、椎间盘突出症、椎管狭窄症、小关节病变等),疼痛症状可以是静息痛也可因运动诱发,如骨质疏松症患者可出现腰背疼痛或全身骨痛,翻身、起坐时及长时间行走后出现CMPE[5],老年性骨质疏松症发生椎体压缩变形,脊柱后凸,生物力学不稳定,胸腰椎隐匿的微小骨折或压缩性骨折均会导致慢性疼痛。CMPE发病机制并不明确,与局部或全身炎症反应、疼痛敏化、神经递质和免疫异常改变等有关[6]。

二、CMPE的流行病学

       肌肉骨骼系统疾病的患病率高,是老年人致残的最重要原因。随着年龄增长患病率明显增加,女性高于男性。CMPE中最常见的疼痛部位依次是腰背部、膝、小腿、髋和其他关节[6]。中国CMPE患病率由高到低依次为腰背痛(48.0％)、膝关节痛(31.0％)、颈痛(22.5％)以及髋关节痛(8.9％),女性各部位疼痛的患病率比男性均高出1倍[7]。慢性疼痛与焦虑、抑郁存在复杂交互作用。在老年人群中,慢性疼痛导致患抑郁症增加2.5~4.1倍,抑郁症患者患慢性非神经病理性疼痛增加3倍,13％老年患者慢性疼痛合并抑郁[8]。CMPE的老年患者合并抑郁症的发生率常被低估并且未得到充分治疗。抑郁患者常无法找到疼痛的病因,抑郁可使慢性疼痛综合征的处理更加复杂,降低综合管理的效果并导致预后不佳。

三、CMPE的评估

  科学准确的评估是治疗CMPE 的前提和基础,治疗过程中应反复评估判断疗效,及时调整治疗方案。全面、动态、多次、重复评估应该贯穿整个CMPE治疗过程。目前常用的量表包括:视觉模拟评分量表(VAS)、数字评定量表(NRS)、面部表情疼痛量表(FPS)、IDpain量表(主要用于神经病理性疼痛)、McGill疼痛问卷(McGill)及其简版McGill疼痛问卷表(SF－MPQ)等。慢性疼痛常合并焦虑、抑郁,治疗前明确患者心理状况十分重要,常用的心理评估量表包括:广泛性焦虑障碍量表(GAD－7)、抑郁症筛查量表(PHQ－9)等;慢性疼痛常导致躯体功能和活动能力下降,可通过简明健康状况调查量表(SF－36)等对患者生活质量、功能状态进行评估;详细的体格检查和辅助检查对于准确诊断、鉴别诊断和治疗非常重要,要排除感染或恶性肿瘤等疾病。

四、CMPE的综合管理

  CMPE的管理最重要的首先是根据其病因进行原发疾病的个体化治疗,CMPE 的治疗需要多学科协作,多模式干预方法的疗效优于单一方法,预防的意义大于治疗。治疗前必须对患者在疼痛病史、体格检查和功能方面做全面评估。慢性疼痛的评估和治疗应以患者为中心,医生为患者提供个体化治疗方案,患者应参与方案的共同决策过程。疼痛涉及患者生理、心理和社会因素,多种因素相互影响,患者应进行疼痛自我教育和管理,适当改变生活方式,在指导下进行功能锻炼,通过有氧运动减重,接受教育和心理干预。CMPE 的治疗主要采用综合治疗,包括外用药物、口服药物、康复锻炼和辅助疗法、心理干预治疗、疼痛自我管理、祖国传统医学治疗、微创介入治疗与外科手术等方法。

  (一)药物疗法

  CMPE药物治疗的一般性原则包括:(1)优先使用不良反应最小的药物(从外用开始),遵循按阶梯给药止痛原则;(2)低剂量开始,根据情况逐渐加量,合理用药;(3)考虑共病和药物相互作用以保证用药安全性;(4)选择给药时机和剂型。重度反复发作的疼痛选用快速起效和作用短效药物,持续性疼痛需要规律给予缓释或控释药物;(5)作用机制互补的药物联合应用有协同效应,与高剂量单药治疗相比可减少不良反应;(6)药物疗法可与非药物治疗方法如认知行为疗法、康复锻炼等相结合;(7)对治疗效果进行反复动态评估,全程规律监控,随时调整方案以提高疗效并减少不良反应。

  1.外用药物:外用给药可直接作用于靶点,与口服给药途径相比,病变局部药物浓度高于血浆浓度,局部起效快,而胃肠道、心血管等全身不良反应少,患者具备更好的耐受性,依从性高,方便长期控制疼痛[4]。因此,CMPE 首选外用给药途径。常用的外用药物包括外用非甾体抗炎药(NSAIDs)、外用麻醉剂、外用反刺激剂、外用阿片类药物等。

  外用NSAIDs药物是目前临床证据最充分、处方量最大的外用镇痛药,主要通过抑制前列腺素合成、脂氧合酶途径和兴奋性氨基酸等机制发挥镇痛作用[9]。外用NSAIDs全身吸收量只相当于口服NSAIDs吸收量的3％~5％,因此全身不良反应罕见[10]。对于局部轻、中度CMPE,尤其是疼痛部位局限时,外用NSAIDs可作为一线治疗用药[11]。如果单用外用NSAIDs镇痛不佳,可考虑更换其他给药途径或联合其他作用机制的药物。外用NSAIDs也可作为口服给药的局部增效剂联合用于控制中、重度疼痛。目前已经上市的外用NSAIDs包括氟比洛芬、双氯芬酸、酮洛芬、布洛芬、洛索洛芬等,尽管这些外用NSAIDs作用机制相似,但剂型不同(包括凝胶、乳剂/膏、溶剂、贴剂和喷雾剂等),临床疗效也存在一定差异。氟比洛芬凝胶贴膏在用药部位的肌腱、肌肉、骨关节周围组织的药物浓度较口服药物高,对肝肾功能干扰小,减少药物相互作用,安全性高,可减少关节疼痛僵硬,改善功能,降低整体治疗成本[12－13]。

  外用麻醉剂可能主要通过减少躯体表浅神经异位放电发挥镇痛作用[7]。一项纳入137例患者的开放性研究中选用5％利多卡因贴剂作为膝骨关节炎的辅助镇痛方案治疗2周,结果显示疼痛强度较基线水平下降约29％[14]。

  外用反刺激剂包括辣椒碱、樟脑、薄荷脑和大蒜等,这些刺激性植物衍生物主要通过兴奋瞬时电位受体超家族发挥作用,早期通过诱发局部刺激和炎症、后期使伤害性感觉神经元脱敏发挥镇痛效用[15]。但此类产品由于需要反复应用,容易污染衣物等,且有烧灼和疼痛感,因而会影响患者的依从性及治疗效果,临床应用受限。

  其他外用药物还包括外用阿片类药物(丁丙诺啡透皮贴、芬太尼透皮贴等)等,可降低膝、髋骨关节炎患者疼痛程度,改善关节活动度并提高生活质量,但老年患者存在恶心、呕吐、眩晕等不良反应[16]。

  2. 口服药物:口服是治疗CMPE的常用给药途径之一。由于老年人的肝肾功能及代偿能力减退,影响口服药物代谢,如血药浓度达峰时间、药物清除率、生物半衰期等均与年轻人不同,易药物蓄积发生不良反应,因此老年患者使用口服药物时要注意全身状况、剂量、疗程、药物相互作用等因素,采用最低的有效剂量和尽量短的疗程以减少药物相关风险。(1)对乙酰氨基酚:对乙酰氨基酚是临床广泛应用的解热镇痛药物,抗炎作用较弱,其镇痛作用稍弱于NSAIDs类药物,主要适用于轻、中度疼痛,尤其对控制CMPE效果更佳,包括骨关节炎和腰背痛等[17]。目前研究对乙酰氨基酚在老年人群中应用的文献较少,但对乙酰氨基酚相较于NSAIDs药物而言不良反应少见,极少导致胃肠道、肾脏、心血管以及中枢神经系统损伤,不影响凝血功能,药物清除率不会随年龄增加而下降[18]。因此,对乙酰氨基酚适用于CMPE治疗,欧美学会的专家指南及共识均推荐对乙酰氨基酚作为治疗骨关节炎和腰背痛的首选一线治疗药物[17,19－20]。对乙酰氨基酚主要在肝脏代谢,需要注意长期大量应用可产生肝毒性,甚至导致肝衰竭,总量不宜超过2g/d,需要定期监测肝功能[17]。(2)NSAIDs:使用对乙酰氨基酚、外用药物等较为安全镇痛方式治疗CMPE 疗效不满意时,可考虑使用口服NSAIDs药物[21]。口服NSAIDs药物是目前最为常用的治疗CMPE 的药物之一,主要有解热、镇痛、抗炎和抗风湿作用,主要包括传统NSAIDs(洛索洛芬、双氯芬酸等)及选择性环氧化酶抑制剂(塞来昔布等),NSAIDs对于各类肌肉骨骼疼痛均有效,且镇痛效果要强于对乙酰氨基酚[17]。需注意NSAIDs会增加胃肠道、心血管等相关风险,而且在老年人群中相关风险增加,与青年人比较,年龄超过60岁的患者发生胃肠道并发症的概率增加3倍[22－23]。少数老年患者对NSAIDs药非常敏感容易发生出血,应注意NSAIDs药对血小板功能的潜在影响。因药物不良反应住院的老年患者中23.7％均归因于NSAIDs药物,小剂量阿司匹林与NSAIDs类药物合用时建议加用质子泵抑制剂保护胃黏膜[24]。建议尽量使用最小的有效剂量、最短的疗程以减少相关风险,禁止同时使用两种NSAIDs药物,注意个体化用药,密切监测药物不良反应、药物间相互作用以及药物与疾病的交互作用。(3)阿片类药:目前对于阿片类药在慢性非癌性疼痛包括CMPE 方面的应用仍存在一定争议,但是美国老年病学会、美国疼痛医师学会等相关指南均已经将阿片类药物纳入老年人慢性非癌性疼痛的常用药物[18,25]。阿片类药主要适用于使用NSAIDs类等药物疗效较差的中、重度慢性疼痛患者,但不应作为一线用药使用。阿片类药在控制慢性持续性肌肉骨骼疼痛中具备较好的短期疗效,如骨关节炎以及腰背痛等,但是其远期疗效以及安全性仍不明确[18]。弱阿片类药(可待因、双氢可待因)由于其明显的不良反应(特别是便秘)临床实际应用受到限制。强阿片类药(吗啡、羟考酮、芬太尼等)镇痛效果确切,但不良反应也较为常见,因此老年患者应用时要注意开具最低有效剂量,尽量选用缓释剂型或透皮贴剂。阿片类药常见不良反应包括恶心和呕吐、嗜睡、呼吸抑制、瘙痒和便秘等,长期使用阿片类药还会导致成瘾等,造成严重的个人和社会问题,但研究发现老年人阿片类药滥用和成瘾的概率要显著低于年轻人[18,22]。临床医师在处方阿片类药前应反复评估,仔细权衡利弊,只有在缓解疼痛和改善功能的益处大于风险时才考虑应用,并且密切监管处方,重视不良反应及其治疗。(4)曲马多:曲马多通过弱阿片受体激动活性以及去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制的双重作用镇痛,镇痛强度约为吗啡的1/8~1/10。曲马多与其他阿片类药相比,相关不良反应更少,药物滥用以及成瘾风险更低,正常用量不会明显抑制呼吸,因此近年来临床用量明显增加[4]。曲马多在老年人体内药代动力学与年轻人无差异,因此在老年人中应用也较为安全,其镇痛效应呈剂量依赖性,老年患者应遵循从小剂量开始,逐渐加量原则,一般起始剂量为50~100mg/次,不超过400mg/d。但是服用曲马多时应避免与血清素类等药物合用,防止5－羟色胺(5－HT)综合征的发生。(5)其他药物:主要包括如下几类。①抗抑郁药:慢性疼痛常伴随焦虑、抑郁状态。目前在慢性疼痛治疗中常用的抗抑郁药主要包括5－HT及NE再摄取抑制剂(度洛西汀等)、三环类抗抑郁药(阿米替林等)等,度洛西汀于2018年被批准用于治疗CMPE。抗抑郁药的不良反应主要有口干、便秘、视物模糊及心血管反应等,为减少不良反应,一般推荐从小剂量开始,逐渐增加到有效剂量并维持[21]。②抗惊厥药:常用的为钙离子通道阻断剂(如加巴喷丁和普瑞巴林),主要作为神经病理性疼痛的一线用药,但目前也用于治疗纤维肌痛等。③肌肉松弛剂:缓解骨骼肌痉挛、改善血液微循环,常用于慢性腰背痛(如乙哌立松)。④抗骨质疏松药:腰背痛或全身骨痛是原发性骨质疏松症最常见的症状,以绝经期妇女及老年人最多见。基础治疗包括钙剂和维生素D,根据患者情况加用骨吸收抑制剂(双膦酸盐、降钙素或选择性雌激素受体调节剂等)或骨形成促进剂(甲状旁腺激素等)等[5]。其他药物还包括治疗原发疾病的药物,包括降尿酸药、糖皮质激素等。常用药物见表1。

表1    老年患者慢性肌肉骨骼疼痛的常用药物

  (二)康复锻炼和辅助疗法

  非药物治疗老年患者CMPE在多模式干预管理中应受到重视。CMPE 常导致运动障碍、行动迟缓,影响患者独立性和生活质量。通过有效安全的康复锻炼可减轻CMPE 程度,恢复体力活动。锻炼方式多种多样,常用的包括力量、拉伸、耐力、抗阻训练及有氧锻炼等,这些锻炼方式对于改善包括骨关节炎、腰背痛在内的CMPE均有显著疗效。其他锻炼方式,如太极拳、瑜伽等,也被用于老年患者的腰痛、骨关节炎、纤维肌痛以及慢性颈肩痛的治疗[26],锻炼对于年龄超过65岁CMPE的影响仍缺乏高质量随机对照研究,而对于不同锻炼方式、强度以及运动量对于改善肌肉骨骼疼痛效应以及机制方面的研究仍有待于进一步深入。

  辅助支具可防止进一步损伤、减小活动限制及在自我护理和日常活动中减轻疼痛和保障安全,主要包括矫形器、腰围、颈围、帖扎、护膝以及其他支撑器具等[27]。辅助支具常作为联合治疗手段可有效减轻疼痛、改善功能。按摩治疗肌肉骨骼疼痛的历史十分悠久,可能机制是按摩可增加5－HT和多巴胺水平,增加局部血流。10min慢冲击背部按摩可缓解老年患者肩部疼痛及焦虑状态,效用可持续3d[28]。经皮电刺激和体外冲击波、磁疗等物理治疗等对于治疗腰背痛等CMPE方面也有一定疗效[21,29]。总之,辅助疗法同样在治疗老年CMPE方面证据级别有限,有待于高质量、大样本随机对照研究。

   (三)心理干预治疗

   CMPE与精神心理障碍存在复杂交互作用,长期慢性疼痛患者常伴随焦虑和抑郁,而存在心理疾病的患者出现慢性疼痛的几率亦增加,并且可能出现疼痛扩大化现象。老年骨关节炎患者因疼痛导致失眠和抑郁会增加护理工作量[30]。因此,积极的心理评估和干预治疗对于控制慢性疼痛有益,可作为镇痛药物控制不佳的替代疗法或者辅助治疗,甚至可作为一线治疗方案[21]。对合并抑郁状态的老年骨关节炎患者采取心理干预治疗后骨关节炎相关疼痛及功能障碍显著改善。除上文介绍的抗焦虑及抑郁药物以外,可采用如下干预疗法。

  1. 认知行为治疗:标准的认知行为治疗是通过改变个人思维和行为方法来改变不良认知,教育患者思维、信念、态度和情绪如何影响疼痛,强调自身在控制和适应慢性疼痛中的作用,以达到减少情绪和行为失调的心理治疗方法[31]。但目前针对性研究认知行为治疗在CMPE 中作用的研究尚少。Cook[32]通过对患有慢性疼痛的疗养院老年人进行10周的认知行为治疗,对照组仅用“关心/支持”进行治疗,结果认知行为治疗组80％患者疼痛得到改善,而对照组仅为34％,但该研究样本量较小且人群为老年疗养院患者,尚不能判断认知行为治疗对于普通社区老年患者的影响[32]。

  2. 引导式景象刻画:引导式景象刻画是将注意力集中到风景、声音、音乐或词语上,从而产生充满力量和放松的感觉。有研究发现,引导式景象刻画可改善膝关节置换手术后患者的疼痛程度以及缩短住院时间[33]。

       其他常用心理干预手段还包括:生物反馈、正念冥想等。但目前关于上述方法在治疗CMPE方面的研究均有限,证据级别较低,仍需高质量随机对照研究验证。

  (四)疼痛自我管理

  疼痛自我管理是指采用教育方法,教会患者疼痛的相关知识及处理技巧、使其采用正确行为控制疼痛的主动过程。疼痛自我管理体现了个体化,注重提高患者主动参与意识,是以患者为中心的新型科学管理模式[34]。疼痛自我管理包括:疼痛认知、疼痛评估、如何汇报疼痛、药物镇痛知识和信念、非药物镇痛法等。良好的自我疼痛管理可减轻疼痛,一项随机对照研究发现,对于老年膝骨关节炎患者行疼痛自我管理教育12周后,疼痛程度较对照组显著下降[35]。患者与治疗人员建立信任,用积极的认知和行为参与治疗。

   (五)祖国传统医学治疗

  祖国传统医学历史悠久,在治疗老年患者CMPE中发挥重要作用,目前较为常用的包括针灸、针刀、银质针、推拿正骨以及中药(口服汤药、外用膏药)等。大量国内研究结果显示,针刺疗法在治疗肌筋膜疼痛、骨关节炎、腰椎间盘突出症等有一定疗效,推拿正骨在治疗腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、小关节紊乱等CMPE 方面均取得较好的短期疗效,但其长期疗效缺乏研究,而且缺乏针对老年患者人群的高质量研究。目前上述各种疗法常和其他治疗手段联合使用。

  (六)微创介入治疗与外科手术

  微创介入治疗与外科手术需要严格掌握适应证,老年患者体质弱,其病较多,因此麻醉和手术风险均明显增加,外科操作更应仔细权衡。老年患者慢性疼痛的控制应该选择多模式镇痛方式,微创介入治疗是其中选项之一[36－37]。如果所有上述方法仍不能有效镇痛、提高患者生活质量,而原发疾病符合手术治疗的适应证,那么手术是部分CMPE的终极治疗方案。尽管微创介入以及开放手术在CMPE中开展很多,但应在联合使用多种保守治疗方法无效后再应用,常用方法和适应证见表2。

  总之，CMPE严重影响老年人生活质量,是致残的最重要因素,应进行综合评估和管理,见图1。外用NSAIDs药物不良反应少,耐受性好,较少发生口服NSAIDs药常见的全身不良反应,对于轻中度疼痛和局部疼痛患者可优先选用外用NSAIDs药物,可减少口服药物的剂量和疗程。口服NSAIDs药物在治疗老年患者CMPE中有重要地位,但要进行共病评估,根据患者的全身情况个体化选择药物,并注意胃肠道、肝肾功能、心脑血管等系统的不良反应。焦虑、抑郁与CMPE 存在复杂交互作用,重视患者心理干预治疗,加强疼痛自我管理。康复锻炼和辅助疗法适用于所有患者,微创和手术治疗需要根据患者全身情况和疾病,严格把握适应证。对治疗反应进行全程动态评估,及时调整管理方案,提高疗效降低不良反应。