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患者一般情况
就诊日期： 2019-09-16
性别： 男
年龄： 70
主诉/现病史：
合并症：骨质疏松症，高血压
检查与评估
BP： 168/88mmHg
骨科专科检查：
腰骶部压痛叩击痛，无向下肢放射，双侧坐骨神经无压痛，双下肢直腿抬高实验阴性，坐骨神经牵拉实验阳性，双下肢髂腰肌、股四头肌肌力5级，双侧拇指背伸、屈曲肌力4级，双侧足背感觉麻木，病理征阴性。
影像学检查：
名称： MRI
检查日期： 2019-09-17 06:44
图像结果：
结果描述：
L2/3，L3/4、L4/5及L5/S1椎间盘突出并L2-5水平椎管狭窄，L3、4椎体I度后滑脱
实验室检查：
肝肾功能电解质、血常规、凝血功能未见明显异常
疼痛评估：
一般评估：
患者行走时腰痛明显，VAS痛觉评分为5分
生活质量评估：
疼痛影响患者行走，影响生活质量
既往治疗情况：
既往口服非甾体药物止痛，症状缓解不明显
诊断
腰椎管狭窄，腰椎间盘突出，腰3、4椎体I度滑脱 高血压 骨质疏松
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
既往单用非甾体控制不佳，遂多模式镇痛。西乐葆0.2g /bid，丁丙诺啡透皮贴5mg/qw
疗效评估
改善情况：
患者行走后腰背部疼痛明显减轻，疼痛评分为2分
随访：
随访日期： 2019-09-20 08:16
病例小结
患者因L2-5腰椎管狭窄，疼痛多一年余，走路后腰部疼痛剧烈，严重影响患者活动和生活质量，以往口服非甾体抗炎药，理疗等处理，疼痛效果仍然控制不佳，疼痛评分5分。入院后经患者同意保守治疗观察其效果，入院给药丁丙诺啡透皮贴，西乐葆，进行联合镇痛，采用多模式镇痛方案。在贴敷丁丙诺啡透皮贴4天后进行疼痛评分评估，疼痛得到了控制，患者对治疗效果满意！
专家点评
评审人信息：易文凯 武汉市第四医院
评审评语：
该病例的患者资料及入院病史情况相当完整。各项检查包括CT、核磁MR、以及体检等，诊断明确。镇痛方案相当完整，疼痛管理的思路清晰。特推荐为优秀病例。
是否优秀：是
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