进一步检查、诊治过程

2021年2月4日患者感染科住院，治疗上予注射用美罗培南1g q8h静滴联合莫西沙星氯化钠注射液0.4g qd静滴抗感染。入科1h，患者氧合低下，HR144次/分，BP135/84mmHg，储氧面罩吸氧（10 L/min），SPO₂ 84%，R25次/分，呼吸费力明显，双肺呼吸音粗，呼吸音低，腹部膨隆，神志清，精神萎，急性病容，四肢活动可。转入ICU。

入ICU诊断：1.重症肺炎 呼吸衰竭；2.急性呼吸窘迫综合征；3.脂肪肝；4.2型糖尿病；5.前列腺钙化灶；6.低钠血症 ；7.低钙血症； 8.心房颤动。

转入后予如下处理：

1. 重症监护，特级护理，密切监测生命体征变化。

2. 呼吸方面，患者重症肺炎，呼吸衰竭，氧合指数55左右，肺部CT提示双肺大量渗出病灶，建议行ECMO治疗，家属表示拒绝；储氧面罩吸氧情况下SPO₂ 83%左右，乳酸等灌注指标正常，大循环整体波动不大，入科后予无创呼吸机辅助通气，经患者及家属同意后俯卧位通气；同时送检血培养、痰培养、呼吸道相关病原学检查、结核相关检查、TORCH、G试验、GM试验等相关可能的病原学检查，继续予美罗培南联合莫西沙星抗感染治疗，并加强祛痰化痰及振动排痰。

经过治疗，整个夜间患者氧合情况较前改善，最好时达到氧合指数94左右。

第二天一早经患者及家属同意后行床边纤支镜及肺泡灌洗，送检肺泡灌洗液NGS。

2021年2月6日，NGS结果提示嗜肺军团菌、咽峡炎链球菌，但是患者的痰培养、呼吸道病原学检查及结核等相关检查均提示阴性。继续予美罗培南及莫西沙星抗感染治疗。

患者每日俯卧位通气，无创呼吸机及经鼻高流量辅助通气，SPO₂基本维持在88%~95%左右，大循环整体波动不大。但患者逐渐不能耐受长时间俯卧位通气；复查胸片肺部感染较前好转不明显，且有进展。

2021年2月7日夜间患者气促明显，持续无创呼吸机辅助通气（FiO₂ 95%，PEEP 8 cmH₂O，PC 18 cmH₂O）下，末梢氧饱和度90%~92%，血气分析氧分压低，氧合指数仅70~80，口唇发绀明显，烦躁不安，全身大汗，心率最快140次/分，房颤心率，血压偏高，有发热，体温最高38.8℃，经患者及家属同意后立即行气管插管接呼吸机辅助通气。充分镇静镇痛后，继续行俯卧位通气。这期间患者胸片提示肺部感染进展，炎症指标呈下降趋势，氧合改善。

2021年2月13日  痰培养提示鲍曼不动杆菌（全耐药），患者整体感染指标较前好转，予抗生素降阶梯，停用碳氢霉烯，改头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g q8h继续联合莫西沙星抗感染治疗。

2021年2月15日 患者整体氧合改善，循环波动不大，停止俯卧位通气。

2021年2月16日 患者呼吸功能锻炼成功，顺利拔除气管插管，改间歇无创呼吸机辅助或经鼻高流量吸氧。氧浓度40%左右，SPO₂ 100%。

2021年2月22日，患者肺炎情况明显改善，整体循环波动不大，转呼吸内科进一步专科治疗。

转出诊断：1. 军团菌肺炎，重症肺炎，呼吸衰竭；2. 急性呼吸窘迫综合征；3. 脂肪肝；4. 2型糖尿病；5. 前列腺钙化灶；6. 低钠血症；7. 低钙血症；8. 心房颤动。

军团菌是引起军团菌病的重要病原体，广泛存在于天然淡水环境和人工水系中，嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎的主要病原菌，最早于1976年在美国费城暴发流行死者肺部组织中分离和鉴定到，是一种革兰阴性杆菌，我国于1982年在南京首次发现。

军团菌病分为两类：军团菌肺炎和庞蒂亚克热。军团菌肺炎临床特征表现为急性下呼吸道感染，具备肺炎的典型特征，属于非典型性肺炎范畴，又称社区获得性肺炎和院内感染性肺炎，为重型，死亡率为15%~30%，免疫力低下者死亡率高达80%，严重威胁人类生命健康。主要通过空气中气溶胶传播，中央空调冷却塔水系统是主要传染源。

对于糖尿病患者，诊断为肺炎时要给予高度重视。