作者：北京协和医院病理科 周炜洵

胃癌是常见的恶性肿瘤，特别是在东亚地区，因此，对于胃癌的研究也比较深入和广泛。“慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-癌”这一途径，被广泛认为是肠型胃癌主要的发病机制。其中“异型增生”又称胃上皮内肿瘤（GIN），是肠型胃癌的癌前病变，在早期胃癌的诊疗过程中具有非常重要的意义。

消除东西方差异，新国际分类出世

“异型增生”与“GIN”是同一组疾病的不同名称，指具有恶性潜能的肿瘤性上皮内病变。传统上，日本与西方国家在GIN及癌的定义与命名方面一直存在较大差异。日本病理学家依据细胞和腺体结构的异常诊断癌症，病变是否浸润并不重要；与之相对，多数西方学者对癌的诊断是基于浸润性病变，胃癌的诊断必须有明确的黏膜固有层或黏膜下层浸润。这种差异为国际学术交流带来巨大困难。

为消除上述长期存在的东西方间诊断差异，1998年，来自日本及西方多个国家的专家达成共识，提出了适用于整个胃肠道黏膜活检及手术切除标本的上皮性肿瘤的新分类——《胃肠道上皮性肿瘤新国际分类》，即“维也纳（Vienna）分类”，并在2000年对其进行了修订（表）。这一分类标准将强调浸润的西方观点与强调细胞及结构异型的日本观点相统一，在一定程度上提高了东西方诊断的一致性及可重复性。此外，维也纳分类还明确指出了对不同阶段病变的处理原则，将病理与临床有效地联系起来。因此，这一分类系统一直被广泛应用，2010年版的《消化系统肿瘤世界卫生组织（WHO）分类》（以下简称“WHO分类”）也沿用了其框架。

表 胃肠道上皮性肿瘤维也纳分类（2000年修订版）

^a该分类适用于整个胃肠道（食管、胃、小肠、结肠及直肠）的活检及手术切除标本

^b“非浸润性”指缺乏浸润的证据

^c“黏膜内癌”指肿瘤细胞浸润至黏膜固有层或黏膜肌层

从维也纳分类中我们看到，对第一、二类病变的处理以随访为主，对第三类病变（即低级别GIN）则应规律随访或考虑内镜下局部切除，对第四类病变（即高级别GIN）应积极行外科手术切除或局部内镜下切除。维也纳分类给出了这样清晰明确的指导处理原则，规范了GIN的诊疗过程，同时也提供了病理与临床交流的平台。

避免诊治分歧，重视新技术与沟通

在对胃癌的诊疗和研究中一定要明确：从正常黏膜上皮到癌，是一个漫长连续的过程。病理医师通过观察胃黏膜形态学变化，判断疾病发展状态，提示治疗方案。必须承认，病理医师进行形态学观察、判断并作出诊断，这一过程是主观性的。即在疾病发展的连续性过程中，病理医师必须把病变划归为阶段性的诊断结果，其本身是一个主观的判断。大多数病例形态变化鲜明，可以很容易地作出判断。

但是，对于处于疾病不同发展阶段交界的病变，如何进行判断、将其归入哪一阶段，有时是非常困难的，专家们的意见也有可能出现分歧。此时，临床与病理的密切沟通就非常重要。以下是几种常见的、容易出现诊断分歧的情况。

一、确定是否有GIN

异型增生或GIN本身具有肿瘤的性质，是克隆性改变，可以进展为浸润性癌，而不典型增生多为与良性反应性增生相关的形态学改变。因此，对于胃黏膜病变的观察，应尽量将GIN与不典型增生相区别，即明确是否有癌变的风险。

但是，事实上，活动性炎症、局部溃疡等原因可对胃黏膜造成较大刺激，导致胃黏膜上皮的结构及细胞形态都发生非常明显的变化，有时难以与肿瘤性病变区分。同时，肿瘤也容易造成局部炎症反应甚至溃疡形成，掩盖其本身的异常形态。有经验的病理医师都知道，有严重炎症背景且形态异常的病变，要么是反应性病变，可于抗炎治疗后消退，应以随访；要么就是高级别GIN，会进展为癌，须切除。

为了避免上述情况下的诊断错误，维也纳分类和WHO分类都特别提出了“不确定肿瘤/异型增生”这一类病变。遇到这样的病变，临床医师应积极抗炎治疗，治疗后复查以排除炎症的影响，明确病变性质。

二、GIN的分级判断

传统上，异型增生分为轻、中、重3级，但现在广泛应用的GIN则分为低级别、高级别两级。采用两级分级，确实提高了诊断重复性，并且有更明确的临床指导意义。但同时，存在一些“中度异型增生”的病变，医师往往不放心将其诊断为低级别GIN，怕患者不能很好随诊；但又觉得不太足以诊断为高级别GIN，怕出现过度治疗（如外科手术等）而影响患者生活质量。

上述难题在应用新技术及临床与病理医师深入沟通后就会迎刃而解。例如，放大内镜有助于临床医师对疾病进行更为准确的内镜下诊断，并为病理诊断提供很好的参考信息，同时也提高活检取材的准确性；利用内镜下切除技术可对早期局限性病变进行内镜下局部切除，避免了外科手术的风险和并发症。这些均可增加病理医师的信心并减轻其心理负担，使诊断更顺畅。同时，深入临床与病理学科间交流，对特殊病例进行个体化讨论，都可以将病理医师不能写到报告中的大量信息传递给临床医师，从而制定最佳个体化治疗方案。

三、判断病变是否有浸润，能否诊断为“癌”

多数人认为，癌与非癌是鲜明不同的，具有本质上的差别，不太可能搞混。实际上，从癌到非癌是一个由量变到质变的过程，对一些存在局部浸润的病变非常难以判断其性质。因此，分类标准中明确指出高级别GIN包括可疑浸润癌，同时，资料也表明，早期浸润癌的生物学行为与非浸润性高级别GIN相同。临床医师应了解，对活检结果为高级别GIN的病例，不能除外有浸润性癌的存在，应结合其他临床资料，积极选择合适的手术方式切除病灶。

小结

早期诊断并治疗癌症是临床与病理医师的共同目标。推广先进的内镜下诊疗技术，同时加深临床、病理医师间的相互理解与交流，使病理诊断更为顺畅、临床处理更为清晰，是我们达到共同目标的有力武器。

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