一般资料：患者男，44岁。

现病史：2018-10-31患者曾因“大便带血1月余”于外院就诊，肠镜提示距肛门17 cm可见一菜花样病灶，环肠腔全周，质地脆，易出血，肠腔狭窄，内镜勉强进3 cm，可见肿瘤病灶，阻力大，普通肠镜无法通过。外院病理示 (2018-11-01)：（乙状结肠）腺癌，为行进一步治疗前来我院就诊。

诊断：乙状结肠癌腺癌

既往史：既往体健

体格检查：T 36.3℃、P 77次/分、R 19次/分、BP 137/90 mmHg。心肺（-），腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，未触及包块，Murphy征（-）；肝肋下2 cm、脾肋下未及。肝区、肾区无叩痛；腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)；肠鸣音4次/分。

辅助检查：体力状况（PS）评分为1分，全身浅表淋巴结未触及肿大。肛门指检提示直肠黏膜光滑，未触及肿物、结节，直肠窝未触及肿物，指套退出无染血。 

2018-11-02查CT提示乙状结肠壁不规则增厚，最厚处约1.2 cm，盆腔小淋巴结；肝脏MRI肝内低密度灶（两枚），考虑肝转移，基因检测结果显示为KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA野生型。于2018-11-06开始予患者“奥沙利铂200 mg +卡培他滨1500 mg d1-14”方案术前新辅助化疗3周期，过程顺利。2019-01-07复查CT显示乙状结肠壁不规则增厚，肠壁厚度由1.2 cm降至0.9 cm，肝脏MRI提示肝转移灶较治疗前缩小。

2019-01-10在全麻下行“腹腔镜辅助根治性乙状结肠癌切除+开腹肝转移瘤联合胆囊切除术”。术后病理（乙状结肠切除标本） (2019-01-17)显示为腺癌、溃疡型，组织学分级为Ⅱ级 （中分化），肿瘤侵透固有肌层达浆膜下脂肪组织，距肿瘤近侧端、远侧端均显示无上皮内瘤变/异型增生，可见脉管癌栓，且癌组织已侵犯神经。同时病理显示淋巴结（8/27）见转移癌，其中肠周淋巴结节（7/24）见转移癌、肠系膜下动脉根部（1/3）见转移癌，另可见淋巴结以外肿瘤结节1处；“肝4A段、5段”肝组织病理送检见腺癌浸润、“胆囊”病理送检示慢性胆囊炎。免疫组织化学（IHC）：MLH1（+）、PMS2（+）、MSH2（+）、MSH6（+ ）。

原位杂交结果显示EBER（-）， 新辅助化疗后病理分期为ypT3N2bM1b，基因检测报告（2019-01-28）结果为KRAS、NRAS、HRAS、BRAF、PIK3CA未检测到突变（野生型），患者术后恢复较好。

此例患者为中年男性，（乙状结肠）腺癌同时伴有肝部转移。术前新辅助化疗后，达到手术标准，于2019-01-10行“腹腔镜辅助根治性乙状结肠癌切除+开腹肝转移瘤联合胆囊切除术”，术后病理提示分期为ypT3N2bM1b，IV期，基因检测结果显示KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA均为野生型，错配修复蛋白完整（pMMR ）。一线辅助化疗4个月后出现肺部转移，二线治疗选择了FOLFOXIRI联合贝伐单抗。2020-02-28复查CT显示肺部出现新发病灶，三线治疗参考Ⅰb期REGONIVO研究，采用瑞戈非尼联合免疫治疗，治疗至今疗效评价PR，PFS已超过1年。

此病例的特点为肠癌肺转移、男性，经标准FOLFOXIRI联合贝伐单抗治疗失败。标准治疗选择包括单药小分子抗血管生成药物或西妥昔单抗联合伊立替康，REVERSE研究结果支持先用小分子抗血管生成药物，但单药小分子抗血管生成药物疗效并不让人满意。经研究发现，小分子抗血管生成药物与O药（纳武利尤单抗）免疫治疗联合达到令人鼓舞的33%ORR，但临床实践对这个疗效充满了质疑，在分析亚组时发现此种联合方案治疗结直肠癌肺转移和男性患者群体具有一定优势，幸运的是此例患者符合上述优势人群特征，我们看到，此例患者经过治疗获得了超过一年的PFS。此例病例引发我们的深入思考，如何选择免疫治疗优势人群，并在优势人群中发现内在作用机制是我们未来探索的方向。