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乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，分子分型研究的深入，手术、放疗、化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗的进展，使精确化、个体化治疗正在成为现实。放疗的决策不仅要参考分子分型，作为综合治疗的一部分，还要依据手术、全身治疗的进展而做出调整。系统性全身治疗极大地改善了乳腺癌的疗效，其中包括降低了局部区域复发风险，使原来需要放疗的一部分患者可以省略放疗；同时降低了远处转移风险，对于局部区域复发高危患者，放疗的生存获益会更大。手术做得越来越小，保乳术、腋窝前哨淋巴结活检术取代了传统的全乳切除术和腋窝清扫术，小手术补充以局部放疗可以达到与大手术一样的疗效，这又扩大了放疗的使用范围。
曾几何时，过去简单的乳腺癌放疗，却从放疗指征、照射范围、剂量分割到放疗技术都变得复杂了。放疗出现如此剧烈的变化是可喜的，其反映了近年来乳腺癌诊治的大幅度进展。为方便每个参与乳腺癌治疗的临床医师了解近年来乳腺癌放疗的发展变化，现将达成共识的乳腺癌术后放疗规范以及争议问题的处理原则进行介绍和总结。
放疗在保乳治疗中的贡献已有了广泛而深入研究的证据。早期几项大型随机研究结果一致显示，保乳术后省略放疗会导致乳腺内复发风险急剧增加。尽管这些研究的手术类型、入组标准及全身治疗方案差异很大，但在每项试验持续数十年的随访中，放疗组和对照组之间局部复发的差异持续存在，并且荟萃分析发现全乳放疗还有总生存的获益，因此放疗成为早期乳腺癌保乳治疗不可或缺的组分。
对于高选择的低危患者——年龄＞70岁，ER阳性且肿瘤大小≤2 cm，其乳腺内复发率相对较低，且死于合并症的风险较高，省略放疗在这组高选患者中是可行的。对符合这些条件的女性，医生应与患者就放疗的利弊进行充分的讨论。
全乳放疗50 Gy/25 f可以显著降低但不能消除乳腺内复发的风险。理论上讲，可以考虑剂量递增以进一步降低复发风险，但考虑到潜在的毒性，全乳剂量并未增加。大型研究显示保乳治疗后绝大部分乳腺内复发出现在瘤床附近。鉴于这种复发模式，随机研究显示瘤床补量可以进一步降低复发率。EORTC研究显示瘤床局部加量使10年局部复发率由10.2%降低到6.2%，但乳房重度纤维化的发生率也从1.6%上升到4.4%。
2018年发布的美国放射肿瘤学会（ASTRO）全乳放疗指南建议对以下患者瘤床补量：① 浸润癌，切缘阳性，或≤50岁，或51~70岁且高分级；② 乳腺导管内原位癌（DCIS），≤50岁，或高分级，或阳性或近切缘。符合下列条件者可以不做瘤床补量：① 浸润癌，＞70岁，且低中分级，且激素受体阳性且足够的阴性切缘（≥2 mm）；② DCIS，＞50岁，且筛查发现，且≤2.5 cm、低中分级肿瘤，且足够的阴性切缘（≥3 mm）。对于不符合上述标准的患者，医师可以根据患者情况权衡瘤床补量的利弊（肿瘤控制和美容效果），做出个体化决策。
指南推荐瘤床补量剂量：切缘阴性，10 Gy/4~5 f；切缘阳性，14~16 Gy/7~8 f或12.5 Gy/5 f。除非参与临床研究，否则建议序贯补量。瘤床补量时，应勾画瘤床靶区，靶区接受至少95%的处方剂量。为减少正常组织损伤或寻求更好的瘤床补量体位，可以全乳照射结束后重新定位，如血清肿的患者。
作者 | 王淑莲（中国医学科学院肿瘤医院）
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