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患者一般情况
就诊日期： 2019-01-13
性别： 女
年龄： 54
主诉/现病史：
合并症：
5年前曾患支气管哮喘，给予口服地塞米松磷酸钠、利肺片、硫酸沙丁胺醇吸入气雾等治疗
检查与评估
BP： 120/80mmHg
骨科专科检查：
步入病房，脊柱生理弯曲存在，无侧弯、后凸畸形，各棘突及椎旁无压痛及叩击痛。双上肢等长无畸形，肌力、浅感觉未见明显异常。胸廓挤压试验阴性，盆骨挤压试验阴性、分离试验阴性。双下肢等长无畸形，左髋关节侧方叩击痛阳性，左髋关节外旋内收受限，伸髋位：内旋30°外旋25°；屈髋位：内旋20°外旋30°。左膝关节压痛阳性，左踝关节及左足各趾活动可，左侧足背动脉搏动可扪及，左足末梢循环及感觉未查及明确异常。余双侧上肢及右侧下肢查体未见明显异常，无明显畸形，肌力肌张力正常，末梢血运及感觉正常。双侧肱二、三头肌腱反射正常存在，双侧膝、跟腱反射正常存在，双侧霍夫曼征、巴彬斯基征、布氏征及克尼革氏征均阴性。
影像学检查：
名称： CT髋关节平扫
检查日期： 2019-01-09 10:15
图像结果：
结果描述：
左侧股骨头无菌性坏死；左髋关节腔积液；双侧臀部皮下钙化灶
实验室检查：
肺功能示：轻度限制性通气功能障碍；中度阻塞性通气功能障碍；大小气道气流中度受限
疼痛评估：
一般评估：
左髋部疼痛11月余，并呈进行性加重，侧方叩击痛阳性，VAS评分8分。
生活质量评估：
强迫体位，面容痛苦，夜间痛醒
既往治疗情况：未给予治疗
诊断
左股骨头无菌性坏死，M87.002
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
地佐辛静注，5mg/3h；丁丙诺啡透皮贴剂10mg，贴双臂三角肌，qw
其他疼痛管理方案：
全髋关节置换术
疗效评估
改善情况：
术后第三天下地活动，恢复良好，夜间睡眠得到改善。
随访：
随访日期： 2019-02-28 03:25
内容及结果：
患者主诉疼痛缓解，每日进行康复锻炼，持续使用丁丙诺啡透皮贴剂控制疼痛。
病例小结
股骨头坏死是一个病理演变过程，初始发生在股骨头的负重区，应力作用下坏死骨骨小梁结构发生损伤即显微骨折以及随后针对损伤骨组织的修复过程。造成骨坏死的原因不消除，修复不完善，损伤-修复的过程继续，导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、变形，关节炎症，功能障碍。股骨头坏死最常见的症状就是疼痛，疼痛的部位是髋关节、大腿近侧，可放射至膝部。疼痛可以因坏死组织-修复的炎症病变或炎症病灶内的高压引起，可表现为持续痛，静息痛。骨软骨塌陷变形导致创伤性关节炎，或有髋关节周围肌肉韧带附着部位慢性损伤性疼痛。髋部活动受限，特别是旋转活动受限，或有痛性和短缩性跛行，严重影响患者的生活质量。本例病人最后选择全款关节置换，但手术对长期疼痛引起的神经病理性疼痛改善有限，对此可选用丁丙诺啡透皮贴剂控制慢性神经病理性疼痛及康复锻炼痛，同时改善患者睡眠。
此次病例疼痛管理依据：骨科常见疼痛管理临床实践指南（2018版）、2016老年慢性非癌痛药物治疗中国专家共识
专家点评
评审人信息：韩岳 天津医院
评审评语：
病历资料详实完整，疼痛评估较准确，诊断明确，用药方面应重视联合用药，阶梯镇痛，随访资料较详细
是否优秀：是
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