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培训宝典⑪| 肝硬化门静脉高压逆转定义及临床评价

2022-09-25作者:论坛报小塔资讯
其他消化疾病原创

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上期回顾

培训宝典⑩| 肝移植在门脉高压治疗中的作用


肝硬化门静脉高压逆转定义及临床评价

作者:夏帅 王冰琼 何志颖 尤红


肝硬化门静脉高压是由于慢性肝病肝硬化继发引起门静脉系统血流受阻导致压力升高的一种病理状态,是导致肝硬化患者出现腹腔积液、食管胃底静脉曲张出血和肝性脑病等临床相关并发症的主要原因。肝静脉压力梯度(HVPG)超过5 mmHg可以诊断门静脉高压,超过10 mmHg即可诊断为临床显著门静脉高压(CSPH),患者可以合并食管胃底静脉曲张,在此阶段,患者的死亡率和肝癌发生率显著升高,有效阻止门静脉高压进展是改善患者预后和临床结局的重要手段。本次学习,主要向大家介绍病因治疗逆转肝硬化门静脉高压的临床进展


门脉高压逆转的定义


目前暂无门静脉高压逆转的明确定义,研究证据主要来自病毒性肝炎、酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病所致的肝硬化门脉高压。抗病毒治疗获得持续病毒学应答、严格戒酒、减重干预作为有效病因治疗手段,通过HVPG的显著下降,食管静脉曲张程度的改善,失代偿事件减少或失代偿患者获得“再代偿”可评价门静脉高压的改善和逆转。


病因治疗逆转肝硬化门静脉高压的机制


慢性肝病的病因复杂,通过消除病因可以使肝纤维化消退、肝再生修复,血管重塑,肝小叶结构恢复,达到逆转肝纤维化/肝硬化的目的,其中肝窦内皮细胞功能恢复及肝内血流重建能降低肝内血管阻力,进而降低门静脉压力,这与传统使用非选择性β受体阻滞剂(NSBB)降低门静脉压力机制不同。


门脉高压逆转的临床评价


01
以HVPG为标准量化评价门脉高压逆转


病因治疗在一定程度上能降低HVPG,HVPG下降与远期终点事件减少相关,因此对于代偿期肝硬化患者HVPG下降≥10%,失代偿期肝硬化患者HVPG下降≥ 20% 或< 12 mmHg是门脉高压逆转的评价标准之一。荟萃分析结果证实,经过病因治疗后,56%的患者获得HVPG下降≥10%,39%的患者获得HVPG下降≥20%。

病例1

患者男性,59岁,因“腹胀3月余,右上腹隐痛12天”就诊,诊断为失代偿期乙肝肝硬化。血小板计数(PLT) 52×109/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT) 24 U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST) 59.9 U/L,白蛋白(ALB) 36.6 g/L,总胆红素(T-BIL) 55.7 μmol/L,HBV DNA 2.35×103 IU/ml,甲胎蛋白(AFP) 2.02 ng/ml;腹部B超提示门静脉未见扩张,脾厚 6 cm,脾静脉 0.9 cm,腹腔内可见 8.2 cm液性暗区;HVPG测压20.9 mmHg。予恩替卡韦规律抗病毒后4个月、28个月、38个月进行HVPG测定,分别为 21 mmHg、17.33 mmHg和 15 mmHg。

总结:该患者经过病因治疗后,HVPG在4个月、28个月、38个月较基线显著下降,从量化指标来看,病因治疗有效降低了门静脉压力。


02
以食管静脉曲张程度改变定性评价门脉高压逆转


经过病因治疗,改善门静脉高压的同时,可以显著改善门脉高压相关并发症。食管静脉曲张的严重程度与门静脉压力呈正相关,因此,食管静脉曲张的改善和逆转,提示门静脉压力的改善。早期研究显示,酒精性肝硬化的患者在戒酒治疗后,食管静脉曲张程度显著减轻,提示病因治疗可以改善门静脉高压相关食管静脉曲张的进展。近年来对于病毒性肝硬化患者,经过有效的抗病毒治疗后,食管静脉曲张的12年新发率及进展率仅7%~10%,食管静脉曲张逆转率可达到83%,尤其是轻度食管静脉曲张患者。

病例2

患者女性,37岁,因“突发呕血2天”就诊,胃镜示食管静脉曲张(重度),镜下予食管静脉曲张套扎术(EVL)治疗。PLT 70×109 /L,ALT 33 U/L,ALB 30 g/L,T-BIL 18.8 μmol/L,HBV DNA 2.11×105 IU/ml,AFP 16.34 ng/ml;腹部B超提示门静脉宽 1.1 cm,脾厚 5.9 cm,脾静脉宽 1.2 cm,腹腔内可见 3.2 cm液性暗区。予恩替卡韦规律抗病毒,定期随访未再发生失代偿相关事件。33个月后复查患者HBV DNA转阴,复查胃镜提示食管静脉曲张(中度)(图1)。

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图1  以食管胃底静脉曲张出血为失代偿表现患者抗病毒治疗后,食管静脉曲张程度显著改善,未再发生失代偿事件。

总结:该患者经过病因治疗后食管静脉曲张程度由重度逆转至中度,提示门静脉高压的缓解,继而患者食管静脉曲张程度改善。


03
失代偿事件发生率下降确证门脉高压逆转


有效病因治疗可有效降低门静脉压力,实现门脉高压的逆转,减少失代偿事件发生。荟萃分析结果表明,抗病毒治疗能够将代偿期肝硬化患者发生失代偿风险降低69%,5年肝硬化患者失代偿发生率仅5.8%~8.1%,显著低于肝硬化自然病史。即使对于失代偿期肝硬化患者,有效的病因治疗仍可使患者获得“再代偿”(Baveno Ⅶ 门脉高压共识),即在对明确病因的肝硬化患者特别是失代偿期肝硬化患者,进行病因控制后,在至少一年内未再发生失代偿事件(包括腹水、食管胃底静脉曲张出血和肝性脑病)。最新研究表明,在乙肝肝硬化患者中,经过抗病毒治疗后,56.2%患者不出现失代偿事件,且肝功能能够稳定在Child-Pugh A级和(或)MELD< 10,符合再代偿标准,提示针对病因治疗可以有效逆转肝硬化及其门脉高压相关并发症。


04
以血小板和肝脏弹性为代表的无创指标变化反映和监测门静脉高压变化


由于HVPG测定的局限性,在需要反复测定时,存在较大难度。因此,无创诊断方法在对患者的随访中有很大作用。研究表明,PLT和肝脏硬度测定(LSM)等无创指标可以从一定程度上反映门静脉高压的程度。指南推荐 LSM ≤ 15 kPa 和 PLT ≥ 150×109/L可以排除临床显著门脉高压。病因治疗后血小板计数的回升和肝脏硬度的下降均提示门脉高压的缓解。因此,可以通过PLT和LSM变化确定是否需要继续进行门脉高压筛查,对于接受病因治疗的患者,如PLT>150×109/L且LSM<12 kPa,则可免去胃镜筛查等门脉高压监测相关检查。


NSBB能帮助逆转已合并显著门脉高压患者改善临床预后


NSBB通过减少心排出量,收缩内脏血管,减少门脉血流量,减轻肝脏内血管阻力,从而降低门静脉压力,降低胃食管静脉曲张出血风险,是高危食管胃底静脉曲张患者一级和二级预防的主要药物。近年来研究表明,NSBB可预防CSPH代偿期肝硬化患者腹水的发生、降低失代偿肝硬化患者死亡风险,在已合并中重度食管静脉曲张或失代偿期肝硬化患者早期使用能改善患者临床预后。但是,NSBB治疗不属于病因治疗,虽然可以有效降低 HVPG,但是否符合门脉高压逆转的概念,还有待探讨。


小结




(1)病因治疗可以通过HVPG测量直观量化观察到门脉高压的逆转;

(2)病因治疗可以逆转或缓解食管胃底静脉曲张进展,显著改善门脉高压相关并发症,改善远期预后;

(3)可以通过临床指标如PLT计数和LSM等无创指标监测门脉高压逆转情况。


本期习题

1. 门脉高压逆转可以从哪几个方面体现?

★欢迎在留言区写下您的答案,本次活动期间,积极参与互动的老师,将有机会获得惊喜礼物哦~


上期习题参考答案

问题1. 什么是功能性分流?

使用小体积移植物行辅助式肝移植,来治疗难治性终末期的门脉高压症。主要适用于门脉高压症反复上消化道出血或存在其他严重的肝硬化失代偿期表现,经内镜等其他治疗方案无效,但肝脏功能良好的患者。


Day22  预告

王宇教授:门脉高压指南要点解读(上)

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