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近年来，随着内镜器械的发展和内镜技术的成熟，内镜黏膜剥离术（ESD）扩大了内镜下治疗消化道黏膜下肿瘤（SMT）的适应证，对于突向腔内生长、来源于固有肌层的SMT，ESD可以实现病变的一次性大块剥离，可以提供完整、准确的病理诊断资料，ESD已逐步成为一种标准的微创治疗方法。现就上海市第六人民医院消化内镜中心开展的几例ESD治疗黏膜下形态各异的巨大肿瘤的完整切除病例进行总结分享。
本期为大家带来“胃平滑肌瘤的内镜下完整切除”。
往期回顾
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患者女性，60岁，因“左上腹腹胀不适半年”入院。
胃镜：胃体大弯上部见直径约3cm隆起病变。
治疗：沿黏膜下病灶周边完整的剥离至浆膜层，瘤体部分腔外生长，存在主动穿孔，以圈套钢丝套住隆起物基底部后将瘤体完整剥离，再以尼龙绳、止血夹完全夹闭创面。
病理回报：(胃体)胃肠道间质瘤（GIST）
女性，56岁，患者因“发现胃肿物3周余”入院。
CT报告：胃大弯侧肿块，部分突出于腔外，大小约2.6cm×2.7cm，密度不均，增强后不均匀强化。胃大弯侧肿块，GIST可能大。
胃镜：胃底见一巨大黏膜下隆起，直径约3.0cm。
治疗：高频电极刀沿黏膜下病灶周边完整的剥离切除，直至固有肌层，术后存在主动穿孔，以尼龙绳止血夹完全夹闭创面。
病理：(胃底)胃肠道间质瘤（GIST）。
女性，57岁，患者因“反复剑突下痛30年”入院。
MRI：肝胃间隙异常信号结节灶，病灶部分嵌入胃壁，考虑胃（外生性）间质瘤可能大。
CT：肝胃间隙占位，考虑胃来源肿瘤可能大，神经源性肿瘤或间质瘤。
胃镜检查示：胃体小弯侧见一大小约2.5cm×3.0cm半球状隆起，中央见浅糜烂。
超声所见：病灶处可见低回声团块，呈椭圆形，向腔外突出，边界清楚，内部回声不均匀，局部可见低回声区，可见血流信号，起源于肌层，紧邻肝脏，超声内镜下最大截面约2.4*2.8cm。
治疗：高频电极刀沿黏膜下病灶周边完整的剥离切除，以止血夹及尼龙绳荷包缝合完整封闭创面。
病理：（胃体小弯）神经鞘瘤。
4个月后复查胃镜：胃体小弯见ESD术后瘢痕改变，ME-NBI下瘢痕处腺管拉长，排列规则，未见明显异常MS，考虑修复改变。
患者男性，74岁。
内镜检查所见：胃体小弯近胃角见隆起病变，表明光滑。
超声所见：病灶处见低回声团块，内部回声均匀，形态规则，边界清楚，最大截面约3.4cm×2.5cm，层次起源于国有肌层，局部见血流信号，部分向腔外生长。
治疗：啄木鸟切开刀、IT-nano电极刀沿黏膜下病灶周边剥离，肿瘤约2/3向腔外生长，剥离直至浆膜外，术中存在主动穿孔，完整剥离病灶后，再以尼龙绳、止血夹完全夹闭创面。
病理：（胃体）胃肠道间质瘤。
胃间质瘤（GST）为低侵袭性潜在恶性肿瘤，其发生率和死亡率呈逐年增长的趋势，对人类生命健康造成严重影响。
既往胃间质瘤的治疗主要以腹腔镜切除术或开放式手术为主，随着内镜技术的发展，内镜下治疗在胃间质瘤患者的治疗中得到重视。
目前GST内镜下切除适应证目前仍具有一定争议，质疑的焦点在于2~5cm的GIST是否能够完整切除、穿孔的处理及长期随访的安全性。国内外统计数据表明，消化内镜下治疗GST能够保证肿瘤切除的完整性，术后并发症可控，但GST在胃壁中生长方式、大小不同，手术方式亦不尽相同。充分的术前准备，术中精细操作，配合默契，术后严格遵守注意事项，以及密切的随访对于内镜下切除GST是必不可少的。
患者女性， 31岁。
内镜所见：胃底贲门部见隆起病变，表面重新，局部见凹陷。
超声所见：病灶处可见低回声团块，内部回声不均匀，局部散在点片状高回声，可见无回声区，所见最大截面约3.3cm×1.8cm，以腔内生长为主，内部可见少许血流信号，层次起源于固有肌层可能性大。
治疗：IT刀、Nano刀及啄木鸟刀沿黏膜下病灶周边完整的剥离切除，直至固有肌层，以止血夹及尼龙绳完全夹闭创面。
病理：（胃底）慢性非萎缩性胃炎，黏膜下出血、胆固醇结晶沉积伴骨化，异物巨细胞反应，大量组织细胞增生及炎性肉芽组织增生。
近年来，内镜下治疗技术迅速发展，内镜下治疗为黏膜下巨大肿瘤病变提供了可行的选择。这几天的病例总结了黏膜下形态各异的巨大肿瘤的完整切除，提示ESD治疗巨大SMT的安全性、可行性，具有很好的临床推广价值。对于上述不同病理类型的黏膜下肿瘤，与外科相比，达到了同等切除肿瘤的效果，短期随访效果良好，远期疗效仍需我们进一步总结观察。
作者：上海市第六人民医院 范慧宁 宛新建
来源：宜山论镜
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