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急性大动脉闭塞性卒中治疗：桥接还是直接取栓？

2021-05-20作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病非原创

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Stroke & Vascular Neurology（SVN）最新上线述评文章“Treating acute large vessel occlusion stroke: to bridge or not to bridge?”（Editorial），来自首都医科大学附属北京天坛医院、国家神经系统疾病临床医学研究中心王拥军教授团队。

卒中是我国第一大致死性疾病，特别是伴有急性大动脉闭塞的缺血性卒中，因其高致死率和高致残率给我国造成了极大的经济负担。发病早期尽早开通闭塞血管对降低致死率和致残率十分重要，由此，再灌注治疗（静脉溶栓和机械取栓）应运而生。2015年机械取栓五大前瞻性随机对照研究取得阳性结果，美国AHA/ASA指南推荐发病4.5h内的前循环大动脉闭塞缺血性卒中患者首选静脉溶栓桥接机械取栓治疗，以尽快达到血管再通，改善患者功能结局。

然而静脉溶栓可能会延长患者发病至股动脉穿刺时间，并且会增加出血转化和栓子逃逸风险，不利于改善患者功能结局。因此再灌注治疗领域近年来开始探讨跨过静脉溶栓进行直接取栓。近期发表的3项重大研究比较了直接取栓与桥接治疗的安全性与有效性，引起了学界对直接取栓更大范围的争论。在这种背景下，此篇述评从临床和统计学的角度出发，详细阐述了3项研究的长处与不足，并指明了直接取栓研究领域下一步的方向。

这3项研究均基于非劣效的统计学设计，其中，中国进行的DIRECT-MT和DEVT研究得出直接取栓的功能结局不劣于桥接取栓；日本的SKIP研究为阴性结果。作者对3篇临床研究进行了荟萃分析（图1），基于非劣效性的统计思路及其95%可信区间，荟萃分析结论为直接取栓相较于桥接取栓的非劣效性有待商榷。

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此外，上述3项研究在设计上仍有些点值得思考，包括过于宽泛的非劣效性界值（DIRECT-MT OR值为0.8，SKIP OR值为0.74，DEVT主要终点差值为10%，但本述评结合卒中领域专家推荐的界值为5%），过长的发病到治疗时间间隔，不同研究之间病因组成不同增加了研究异质性，未纳入溶栓后转诊进行取栓的患者（drip and ship patients）。

虽然上述研究存在一些不足，但是这些研究也推动了直接取栓向前迈出了坚实的一步。直接取栓的研究并不在于取代静脉溶栓，而是为一线医生提供更丰富，更加个体化的治疗选择，同时减少静脉溶栓的费用和潜在并发症。另外，基于替奈普酶单次团注的便捷性和更高的再通率，替奈普酶的到来也让学界期待比较应用替奈普酶的桥接取栓和直接取栓头对头研究。能否跨过静脉溶栓直接取栓是再灌注领域的研究热点，值得进一步深入研究。

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来源：SVN俱乐部

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