1.肥胖患者过多的脂肪组织堆积在上气道周围，导致上气道狭窄及易于塌陷，仰卧位时更加严重，使得肥胖成为OSAS的独立危险因素。研究表明，肥胖患者困难气道发生率是非肥胖患者的3倍以上，60%~90%的OSAS患者超重。张口受限、颈部活动度下降、会咽部软组织过度堆积、颏甲距缩短和严重低氧血症均是肥胖患者发生困难气道的原因，且BMI越大发生困难气道的几率越大，BMI≥40kg/m²是ICU患者气管插管相关并发症及死亡率发生的重要危险因素。

2.肥胖患者由于腹部及胸壁脂肪组织堆积，膈肌上移，肺容积缩小，小气道塌陷（重力依赖区为重），气道阻力增加，呼吸系统顺应性下降，功能残气量（FRC）下降，呼吸做功增加。研究表明，肥胖患者机械通气时功能残气量明显低于非肥胖患者（0.645L±0.208L VS 1.8L~2.3L），且BMI每增加5kg/m²，FRC下降5%~15%，FRC下降会导致小气道塌陷及肺不张的发生。仰卧位、镇静药的使用及机械通气都会使小气道塌陷、肺不张的发生加重。重力依赖区的肺不张将加重肺损伤，使通气血流比失衡，使患者氧合下降，二氧化碳潴留加重。另外，肥胖患者氧耗增加，二氧化碳产生增加，静息状态下，肥胖患者氧耗是非肥胖患者的1.5倍。肥胖对呼吸系统的影响以向心性肥胖为著。

为了降低插管过程中严重低氧的风险，可在插管前高浓度给氧改善氧合。对于肥胖患者，采取坐位，给予无创正压通气提供适当的支持压力（PS）及呼气末正压（PEEP），可增加呼气末肺容积，较球囊通气能更好地改善氧合。无创正压与经鼻高流量氧疗联用较单独使用无创正压能更有效地改善氧合。所有肥胖患者在气管插管前都应该按照困难气道处理，有条件可以使用可视喉镜，由操作熟练的医生进行操作，备有支气管纤维镜及有能熟练使用支气管纤维镜插管的医生，有能熟练进行环甲膜穿刺的医生。

肥胖患者的生理学特点使得无创正压通气改善氧合及减轻二氧化碳潴留的效果显著，因此对于急性呼吸衰竭的肥胖患者，首选无创正压通气，但在无创正压通气不能维持时应该积极气管插管有创通气，以避免延迟插管带来的不良事件。

小潮气量保护性通气已经被证实可以减少呼吸机相关性肺损伤的发生，与非肥胖患者一样，肥胖患者正压通气也应该采取小潮气量保护性通气。且肥胖患者呼气末肺容积（EELV）减少，与非肥胖患者相同潮气量情况下应变增加，气压伤发生风险更高。因此，肥胖患者正压通气潮气量应维持在6~8 ml/kg标准体重，肥胖的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者潮气量4~8 ml/kg标准体重。由于胸壁顺应性的下降，肥胖患者气道压更高，跨肺压监测能更好地指导参数设置。

肥胖患者二氧化碳的产生及氧耗高于非肥胖患者，为了保证通气可以给予较普通患者更高的呼吸频率，呼吸频率设置在15~20次/分为宜，ARDS肥胖患者呼吸频率设置可高达35次/分。

肥胖患者由于胸壁及腹腔脂肪堆积，腹压增高，膈肌上移，胸腔内呈不同程度正压，呼气末肺泡压下降时胸腔内压＞肺泡压，肺泡塌陷。因此，与ARDS患者一样，肥胖患者需要给予较高的PEEP维持呼气末肺泡扩张，减少呼吸机相关性肺损伤发生及改善通气血流比。PEEP设置多少合适目前没有定论，Nestler C等发现，减重手术后患者PEEP需要10~26 cmH₂O。Tusman G等认为肥胖患者PEEP设置＞15 cmH₂O为宜，但Bluth T 通过研究发现，肥胖患者麻醉过程中PEEP设置4 cmH₂O和12 cmH₂O术后肺部并发症发生的风险没有差异。肺复张后PEEP滴定法、P-V曲线法、食道压监测及胸部电阻抗成像（EIT）监测，是肥胖患者个体化设置适当PEEP最常用的方式。肺复张后PEEP滴定法是在肺复张后逐渐下调PEEP，直至指脉氧下降＞5%，P-V曲线法使PEEP维持在呼气支第三拐点，食道压监测使呼气末跨肺压≥0或者床旁EIT监测指导PEEP设置在肺不张和肺过度充气最少为适宜。

肥胖患者更易出现重力依赖区域的肺不张，高水平的PEEP设置能避免肺不张的发生，但不能使已经不张的肺开放，因此肺复张后设置合适的PEEP，联合俯卧位可能改善重力依赖区肺不张，改善通气血流比，从而通气及氧合，减少呼吸机相关性肺损伤的发生。研究证实，与单纯使用ARDS PEEP-FiO₂对应表格设置PEEP相比，肺复张后设定合适的PEEP能使ARDS肥胖患者全因死亡率下降50%。Jacopo Fumagalli等发现，与ARDS PEEP-FiO₂对应表及食道压监测方法相比，肺复张后滴定PEEP改善氧合和肺不张效果最明显。与非肥胖ARDS患者一样，俯卧位通气对肥胖的ARDS患者也有效，但肥胖患者腹部脂肪堆积、腹腔压高，俯卧位时需要注意避免腹部受压加重腹腔压升高。坐位能使膈肌下移，增加EELV，改善呼吸系统顺应性，改善通气及氧合。

压力支持通气（PSV）是目前最常使用的自主呼吸试验（SBT）模式，但是对于肥胖患者，PEEP≤5 cmH₂O可能出现重力依赖区肺不张，通气血流比失衡导致呼吸频率增快、呼吸做功增加，最终SBT失败，不能撤机，病态肥胖患者往往存在撤机延迟。研究发现，肥胖患者使用高水平PEEP（16~30 cmH₂O）行SBT能减少SBT过程中患者呼吸做功，增加SBT通过率，尽早撤除有创通气，减少机械通气时间及住院时间，PEEP选择根据食道压力监测、最佳顺应性法或EIT监测法选择最合适的PEEP。无创正压通气可以提供一定的PS和PEEP，减少呼吸做功，减少拔管后呼吸衰竭和脱机失败的发生率。建议撤机后尽早序贯无创正压通气，增加撤机成功率。同时早期集束化的管理措施能够协助脱机，特别是尽早停用镇静药物、患者恢复自主呼吸、早期床上运动及肺康复治疗等。除此之外，肥胖病人拔管后容易发生拔管后喘鸣，因此拔管前应该常规做气囊漏气试验。一旦怀疑有喉头水肿的高风险，在没有禁忌证的情况下，静脉使用激素防止喘鸣发生，激素至少在拔管前4小时使用。

肥胖患者由于其特殊的病理生理改变，困难气道和困难撤机的发生率比非肥胖患者更高。在建立人工气道过程中，熟练的医务工作者操作，有完善的发生困难气道的备案很重要。机械通气采取小潮气量保护性通气，较非肥胖患者更高的PEEP设置，合理进行肺复张及俯卧位通气，采用高PEEP水平SBT试验尽早撤机，序贯无创正压通气可以缩短机械通气时间，缩短患者住院时间，降低病死率。

呼吸内科副主任

呼吸危重症亚专科主任

主任医师，教授，博士研究生导师

中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会副主任委员

湖南省医师协会呼吸医师分会会长

湖南省医学会呼吸康复委员会副主任委员

主持国家自然科学基金面上项目2项，主持中华医学会及湖南省科技厅科研项目5项，第一作者及通讯作者发表医学论文20余篇，主编论著3本，参编论著3本。2022年获得“全国五一劳动奖章”荣誉称号