急性心肌梗死是临床当中常见的和多发的一种危重急症，是由于冠状动脉病变，导致心肌出现急性缺血导致的。急性心肌梗死发病前通常有典型的临床症状，如胸骨后上中断压榨性疼痛，但并不是每一个心梗患者在发病前都会出现心绞痛或心前区疼痛症状。无痛性心肌梗死就是这样一种无明显心绞痛症状的心肌梗死，其病死率可高达50%。

急性心肌梗死症状通常持续30分钟以上不能缓解，且休息或服用硝酸甘油后也多不能缓解。

无痛性心肌梗死由于心绞痛报警系统缺陷，在发生心肌梗死时不能被感知，致使治疗不及时，影响左室收缩、舒张功能，引起心衰，也可引起严重心律失常，甚至猝死。因此，临床医生有必要提高对无痛性心肌梗死的认识。

无痛性心肌梗死为何无痛？

无痛性心肌梗死之所以表现为无疼痛感，原因有以下几点：

1.  无痛性心肌梗死多发于老年人群中，老年人并发症较多，其疼痛常被并发症的严重症状所掩盖，造成无痛的假象；

2.  老年人的神经系统敏感性较差，并且疼痛感的阈值有所升高（对致痛物质的敏感性降低）；

3.  老年人心力衰竭之后颈动脉窦反应有所迟钝，从而抑制了脑缺氧的反应中枢；

4.  患者出现心肌梗死的面积比较小，导致向血液中释放的致痛物质大大减少，从而使患者感觉不到疼痛；

5.  心肌梗死区域和神经长期处于缺血的状态，导致患者对疼痛的敏感性大大降低，并且长期慢性冠状动脉的供血量减少使得心肌得以纤维化，致使感觉神经末梢受到一定程度的损坏，从而使患者感觉不到疼痛；

6.  患者出现急性下壁心肌梗死的症状时，会因缺血缺氧和迷走神经反射等原因，致使坏死的心肌受到极大的刺激，从而使患者有恶心呕吐等不同程度症状的发生，从而也造成无痛的假象；

7.  当患者的右室梗死之后，右室的射血功能就会有所降低，心排血量的下降以及左室功能的障碍使得恶性循环不断发生，即心排血量进一步下降，这种现象极易被医师误诊为由低血压、休克或者心力衰竭等症状引起的，并且心排血量的下降会导致心源性脑供血不足，从而使患者出现头晕或者是偏瘫的现象，此时会被医师误诊为急性脑血管病变的症状。

糖尿病和高脂血症容易发生无痛性心肌梗死，糖尿病患者发生心肌梗死时约40%为无痛性心肌梗死，其机制为糖尿病患者的心脏交感神经、副交感神经病损，尤其是交感神经纤维的病变，使痛觉冲动传入受阻，发生无痛性心肌梗死或症状发生延迟。高胆固醇及高低密度脂蛋白可影响心脏神经鞘膜，使痛觉冲动传导减慢或受阻，发生无痛性心肌梗死。

无痛性心肌梗死如何诊断？

无痛性心肌梗死与急性心肌梗死诊断方法一致，均是通过心电图ST段改变及心肌酶增高来明确诊断。但急性心肌梗死在进行心电图和心肌酶检测前是基于明显的心绞痛症状做出的判断，而无症状性心肌梗死则不然，发病前没有明显的心绞痛症状。

其实，无（心绞）痛不等于完全无症状。1984年的Framingham研究发现，虽然无痛性心肌梗死患者一半确实是毫无症状的，但另一半则有不典型的临床表现。2001年的EMMACE研究发现无痛性心肌梗死患者中，大约1/3的患者存在气促；1/3患者提示有心脏病发作的表现，如跌倒、身体部分不适、心跳骤停复苏；另1/3有非心脏病发作表现，包括一些非特异性不适及中枢神经系统症状。

因而，可以判断，无症状性心肌梗死还是有症状的。临床上如遇到以下情况需及时做心电图及心肌钙蛋白和心肌酶学的动态观察，以便早期检出无痛性心肌梗死。

1.  突然发生心力衰竭，或在原有慢性心力衰竭的基础上突然加重而不能以其他原因解释者；

2.  突然发生不明原因低血压、休克者；

3.  突然发生意识障碍、昏厥、抽搐、偏瘫等脑循环障碍者；

4.  突然发生神经错乱、烦躁不安者；

5.  突然发生心慌、心律紊乱伴恶心、呕吐者；

6.  突然发生忧虑、不安者；

7.  突然发生上腹痛、消化不良、恶心、呕吐伴大汗淋漓者

8.  极度疲乏者。

无症状性心肌梗死的临床表现通常属于一般普通症状，不易引起患者、家属和医师的警觉。对于那些因突然发生心衰、休克及脑循环障碍、极端衰弱无力及疼痛部位不典型等表现而就诊的原因未明的老年患者，医务人员应警惕无症状心肌梗死的可能，应在短期内动态观察心电图及心肌酶学，从而避免误诊、漏诊而贻误治疗时机。

参考文献：

1.  郝荣静. 无痛性心肌梗死临床研究观察. 中国社区医师. 2014

2.  熊日成. 无症状心肌梗死患者临床特点及发病机制探讨. 广东医学. 2004

3.  陶春祥. 无痛性心肌梗死研究. 中国医药报. 2004.

4.  殷松江. 老年人无痛性心肌梗死临床分析. 2015年浙江省全科医学学术年会.

来源：嘉音