患者女，57岁，退休职工。

主诉

左臀部至左下肢放射性阵发性疼痛2月余。

现病史

2月前因提重物上楼后，出现左臀部至左下肢放射性阵发性疼痛，久坐久站及咳嗽、喷嚏或腹压增加时疼痛加剧。当地医院给予口服药物、外敷膏药及康复理疗等治疗，疼痛无明显减轻，遂来我院就诊，NRS疼痛评分6分。

查体

左臀部深压痛明显；左侧直腿抬高30-60度时，左下肢放射性疼痛明显，抬高大于60度后疼痛减轻，直腿抬高试验阳性；直腿抬高至疼痛开始高度并保持，左侧踝关节背屈时疼痛未见明显加重，直腿抬高加强试验阳性；膝关节屈曲90度，内收髋关节使梨状肌紧张时，出现左大腿后侧及小腿外侧疼痛麻木，迅速将髋关节外展外旋疼痛减轻或消失，梨状肌紧张试验阳性。

梨状肌与坐骨神经解剖及超声检查

相关解剖

通过左臀部后面观，去除皮肤及皮下软组织后，可见臀大肌，其深方为臀中肌、梨状肌以及坐骨神经。梨状肌起自骶二至骶四椎体的骶前孔两侧，止于股骨大转子，作用为外展外旋髋关节。其体表投影下缘为髂后上棘与尾骨间连线中点向股骨大转子连线，上缘为髂后上棘与股骨大转子连线。坐骨神经起自骶丛，是最粗大行程最长的神经，自骶丛发出后，在坐骨大孔梨状肌深方入骨盆，走形于臀大肌与臀部深层肌肉之间，到股后区后在股二头肌深方覆盖下至腘窝上方，分为胫神经和腓总神经两大分支，在股后区会发出肌支。坐骨神经与梨状肌关系大致分为六型，一型为正常型，即坐骨神经总干经梨状肌下孔出骨盆，约占人群65%左右，其余五型为变异型，其中坐骨神经主干从梨状肌中间穿出者，在梨状肌运动和损伤时最易发生卡压症状。

超声检查方法

梨状肌超声检查时，将探头置于髂后上棘向坐骨结节方向滑动，看到连续髂骨出现缺口即坐骨大孔，内部可见肌肉低回声，此时嘱患者弯曲小腿左右摆动，声像图上随之运动的即为梨状肌。明确梨状肌后，检查坐骨神经出口，在梨状肌切面基础上，将探头旋转扫查至坐骨神经长轴方向，在梨状肌与坐骨结节之间稍高回声或高低回声相间的为坐骨神经，梨状肌表面为臀大肌。

梨状肌综合征的诊断

超声诊断依据

·梨状肌综合征超声诊断依据包括：出口处梨状肌增厚，形态饱满，与健侧厚度相差≥2 mm，轮廓及外膜不光滑，内部回声紊乱，纹理不清，出现弥漫性或局限性回声增强或减低；梨状肌与臀大肌之间间隙增宽，内可见液性暗区；

·坐骨神经损伤，较对侧明显受压变扁，局部增厚，走行迂曲，神经外膜增厚不光滑，内部束状结构不清晰，蜂窝状结构模糊。

·患者超声表现提示梨状肌出口处坐骨神经轻微水肿，左侧梨状肌与臀大肌之间间隙增宽，临床提示梨状肌综合征。

疾病定义与临床诊断标准

梨状肌综合征是临床常见的疼痛性卡压性神经病变，因梨状肌发生损伤、痉挛、炎症、变性等，导致梨状肌出口处狭窄，使通过该出口的坐骨神经、骶丛神经和臀部血管受牵拉压迫，并产生相应临床症状。常发生于中老年女性，占坐骨神经痛比例的6%左右。临床诊断标准为久坐、坐姿或蹲、跑姿不良，有外伤、受凉和长期劳损病史；臀部疼痛严重者患侧呈持续性刀割样或烧灼样剧痛，伴下肢放射性疼痛，步行或不能行走；臀部梨状肌投影区压痛明显并可触及条索状硬结，直腿抬高试验阳性，梨状肌紧张试验阳性；磁共振、CT及肌骨超声检查等有助于明确诊断和鉴别。

鉴别诊断

梨状肌综合征的治疗

本病例治疗过程

考虑到患者在当地口服药物及康复理疗等治疗无效，与患者及家属沟通后，超声引导下对梨状肌周围进行消炎镇痛注射诊断性治疗。患者俯卧于治疗床上，于骶正中线左外侧穿刺进针，在臀大肌与梨状肌之间注射10 ml消炎镇痛液，注射后患者疼痛明显减轻，VAS疼痛评分降至3分。诊断性治疗两周后复查，患者主诉一周内疼痛逐渐减轻，近一周左臀部至左下肢疼痛，咳嗽、喷嚏、腹压增加时疼痛略加剧，VAS疼痛评分为5分。建议行脊丛超声检查，提示梨状肌较对侧增厚，左臀部梨状肌与臀大肌之间间隙增宽，仍考虑梨状肌综合征可能，臀部梨状肌投影区域深压痛明显，VAS疼痛评分5分。再次行腰椎及梨状肌磁共振检查，提示大致同前。

考虑到患者诊断性治疗后症状有部分缓解但不彻底且再次复发，说明诊断和治疗方向正确，需调整治疗方案。与患者和家属沟通后，超声引导下梨状肌针刀松解并消炎镇痛治疗。局部麻醉后用小针刀平刃在梨状肌表面进行刺激切割松解，使梨状肌表面电流刺激的损伤修复平衡，针刀松解后于梨状肌和臀大肌之间注射消炎镇痛液10 ml，治疗后即刻患者疼痛评分降为3分。

同时患者进行康复理疗，并配合臀部筋膜功能锻炼，进一步松解激活筋膜，拉伸筋膜，改善肌肉神经周围微环境。两周后复查，患者活动受限缓解，疼痛逐渐减轻，NRS疼痛评分持续3分左右。

为巩固治疗效果，与患者和家属协商后，决定对其进行超声引导下梨状肌周围液压松解并消炎镇痛治疗。