带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)是血液透析患者重要的血管通路类型,血栓形成是最常见的并发症,也是导致TCC功能不良的主要原因之一。TCC相关血栓包括导管腔内血栓、纤维鞘、中心静脉血栓、右心房血栓。我们临床工作中积累了一些对于TCC相关血栓的防治经验,分享如下。

规律抗凝剂封管是防止TCC血栓形成的关键。对于凝血状态正常的患者,我们采用纯肝素三步封管法：首先用5 mL注射器将导管内原有的封管液抽出,然后用10 mL注射器分别向导管动静脉管腔内弹丸式注入生理盐水3～5 mL 冲净管腔内血液,最后用5 mL或3 mL注射器根据TCC动静脉管腔容量注入纯肝素,关闭导管夹。以TCC为永久性透析通路的患者,尤其是高凝患者,可配合全身使用抗凝药,必要时采用定期尿激酶封管或尿激酶输注。定期尿激酶封管一般为每2周1次,使用尿激酶生理盐水溶液5～10 kU/mL根据管腔容量封管。定期尿激酶输注一般每4周1次,具体方法是将150～200 kU尿激酶溶于50 mL生理盐水中,各25 mL分别经导管动、静脉端用微量泵以5 mL/h速度持续5 h泵入。对于低凝状态的患者,我们通常采用较低浓度肝素盐水(10～15 mg/mL)或者4%枸橼酸钠溶液封管。

当出现导管血栓形成表现时,我们依次采用下列措施处理。

药物溶栓   当导管出现血流量不足,用注射器推入生理盐水及抽吸均受阻表明导管完全堵塞;若可推入但无法抽吸则为部分堵塞或纤维鞘形成。腔内注射溶栓药物仍是目前最有效且安全的治疗方法。部分堵塞时,抽出原有的封管液,向管腔内推注3～5 mL 生理盐水冲净管腔内血液,然后用尿激酶生理盐水溶液(5～10 kU/mL)按管腔容量封管,并每隔10 min 注入生理盐水0.3 mL共2次,使尿激酶充分到达导管远端,共保留30 min 后抽吸导管,必要时重复以上步骤2～3次。若完全堵塞,应用上述方法时,不要用力向导管内推注生理盐水,以免将血栓推入血管内,直接用已抽吸尿激酶溶液的注射器垂直方向用力抽吸,然后放松针芯,使尿激酶溶液自然流入导管腔内。我们的经验是,尿激酶持续输注效果优于单纯尿激酶封管,具体方法同上述预防措施,可连续泵入3 d,若泵入后导管能维持正常透析2周,则定期泵入尿激酶维持导管功能,无法维持2周时需要更换导管。

更换导管   当药物溶栓效果欠佳时,考虑更换导管。最常用的导管更换方法包括原位更换导管、异位穿刺更换导管、经原纤维鞘破孔更换导管等,上述操作均需在数字减影血管造影(DSA)下进行。

原位更换导管是最常用的方式,具体方法：在隧道顶端游离出原导管,固定近心端,剪断导管,经原导管置入导丝,拔除原导管,沿导丝置入11F导管鞘,经导管鞘造影明确纤维鞘及中心静脉病变情况。如病变不严重,预计导管能顺利置入,则将导管鞘更换为撕脱壳直接置入新导管,此时新导管也在原纤维鞘中,需要新导管尖端功能段超越原纤维鞘,即新导管尖端要比原导管更深。如果原导管位置已经较深,造影发现纤维鞘形成较长且较完整,则需要球囊充分扩张撕裂原纤维鞘,再置入新导管。

异位穿刺更换导管是指重新穿刺原导管静脉或其他静脉,与新导管置入步骤类似,但如果是异位穿刺原导管所在静脉,由于存在旧导管,其血管穿刺、导管置入的技术要求比较高,有时需要球囊扩张干预,该方法目的在于避开原纤维鞘的包裹,以期获得较好的导管通畅率。

经原纤维鞘破孔更换导管是另一种很好地避开原纤维鞘包裹的方法。在隧道顶部游离出原导管,固定近心端,剪断导管,经原导管置入导丝,拔除原导管,沿导丝置入11F导管鞘,经导管鞘造影了解纤维鞘破损情况,导丝导管配合进入纤维鞘破孔或薄弱处,将导管鞘更换为撕脱壳置入新导管。我们比较了通过纤维鞘破孔导管更换和原位导管更换的安全性和有效性,发现该方法可行,且不会显著增加手术相关并发症,术后有足够的透析血流量。

在更换导管过程中,患者可能因为纤维鞘钙化、严重中心静脉狭窄等导致新导管置入困难,此时需要进行球囊扩张血管成形,才能置入新的TCC。从安全性的角度来说,对于中心静脉狭窄病变,应避免球囊型号过大造成血管撕裂,引起严重后果。尤其对于腔房交界处的病变,因为其相对薄弱的解剖结构有可能出现血管撕裂导致的心包填塞。所以,在能顺利置入撕脱鞘和导管的前提下,血管成形所选球囊直径越小越好。我们的经验是,依据血管狭窄程度球囊直径可选择8～12 mm。导管更换过程中也可能发现中心静脉内较多或较大血栓,血栓近心端往往存在不同程度狭窄,此时尤其注意无需充分扩张,导管能置入即可,避免大量血栓脱落出现症状性肺栓塞。

TCC相关右心房血栓与其他几种血栓不同,临床中多为偶然发现,目前报道个案居多,经食道超声或造影可明确诊断,需要个体化处理。理论上,手术治疗效果最确切,但由于血液透析患者的特殊性,手术风险较高,预后欠佳。我们目前采用的是DSA下轻柔拔管或原位换管,并在术前充分告知手术风险及制订好应急预案,术后给予抗凝治疗,通常使用维素K拮抗剂(如华法林),目标国际标准化比值为2.0～3.0,持续6月或直到血栓消除。

来源：肾脏病与透析肾移植杂志订阅号