一、基本病史资料

1、患者，女，49岁。

2、病史：患者因“左肩部疼痛3月余，伴左上肢乏力半月”于2018-02-24就诊于我院骨科，行CT示：1.右上肺占位性病变：考虑恶性病变可能性大，并肺内及纵隔、左侧锁骨上窝淋巴结转移；建议穿刺活检。肌电图提示左侧臂丛神经上干损伤。于2018-02-28在CT引导下行右上肺占位穿刺活检术，病理示：分化差的癌，伴坏死，予以营养神经对症治疗好转出院。为求继续诊治遂于2018-03-30收入我科住院治疗，行头颅MR:考虑脑内多发结节灶：考虑转移。于2018-04-03、2018-04-24、2018-05-15、2018-06-06分别予紫杉醇脂质体+卡铂+贝伐珠单抗全身化疗一周期，共4周期，并予以抑酸护胃、预防呕吐、护肝、脱水降颅压、”羟考酮缓释片10mg口服q12h止痛等对症支持治疗，化疗出现消化道反应Ⅲ度，Ⅰ度骨髓抑制，对症处理后病情好转出院。2周期治疗疗效评价为稳定，4周期化疗总体疗效评价为稳定，于2018-06-27开始继续予贝伐珠单抗维持治疗，具体用药：贝伐珠单抗800mg ivgtt d1，于2018-07-03开始针对全脑行调强放疗，6MV-X IMRT DT:PTV 30Gy/10次,并予甘露醇、地塞米松脱水降颅压、抑酸护胃、补液等对症支持治疗，病情好转出院。 出院后患者诉左肩部疼痛加重，呈持续性胀痛，伴左上肢麻木感，疼痛影响睡眠，NRS评分7分，2018-10-17在肿瘤科门诊予指导羟考酮加量至“羟考酮20mg口服q12h”止痛后口服无明显好转，自行加量至“羟考酮30mg口服q12h”后仍无明显好转，2018-10-20再次就诊于肿瘤科门诊考虑疼痛原因系肿瘤侵犯神经，性质为神经病理性疼痛，予指导加用“加巴喷丁0.3g 口服3次/日”联合治疗后稍有好转，但仍有间断爆发痛，为求进一步治疗于2018-10-22再次入我科治疗。

3、既往癌痛治疗过程：2018.3.30-2018.10.15羟考酮缓释片10mg q12h 疼痛控制可，期间无爆发痛及不良反应；2018-10-17肿瘤科门诊予指导羟考酮加量至“羟考酮20mg口服q12h”止痛后口服无明显好转，自行加量至“羟考酮30mg口服q12h”后仍无明显好转，2018-10-20再次就诊于肿瘤科门诊考虑疼痛原因系肿瘤侵犯神经，性质为神经病理性疼痛，予指导加用“加巴喷丁0.3g 口服3次/日”联合治疗后稍有好转，但仍有间断爆发痛。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：肺癌4周期化疗后4月余，全脑放疗后3月，末次靶向治疗后10天。

2、疼痛评估：患者左肩部呈持续性胀痛伴左上肢麻木，疼痛影响睡眠，NRS评分7分，KPS评分80分。

3、体格检查：患者左颈部可扪及多个大小不一淋巴结肿大，有压痛，最大者约2*2cm，颈部左转活动、左上肢乏力，肌力约4+级，左上肢上举、外展稍受限。

4、诊断：1.原发性支气管肺癌(右上肺腺癌化疗后 纵膈及颈部淋巴结转移 双肺转移 骨转移 脑转移cT3N2M0 IVb期)；2.臂丛神经损害(左侧壁丛上干) 3癌痛（持续性疼痛）。

5、辅助检查：CT(2018-02-26我院)：1.右上肺占位性病变：考虑恶性病变可能性大，并肺内及纵隔、左侧锁骨上窝淋巴结转移。 颈椎MR（2018-02-26 我院）：1.颈椎退行性变，C4/5椎间盘稍向突出，C5/6椎间盘向右后方膨出。2.C5椎体及附件、T3椎棘突及C4-5左侧椎旁异常信号，考虑转移。3.左侧三角肌异常信号灶：炎性病变或转移。 颈椎MR（2018-10-26 我院）：骨转移范围较前扩大，C4-5左侧椎旁软组织肿块较前增大，左侧颈部新见肿大淋巴结。

三、癌痛规范化治疗

四、总结与讨论

病例小结：本病例系晚期肺癌，经化疗+抗血管生成治疗、全脑放疗等综合治疗病情稳定，近期出出现疼痛明显加重情况，入院后查MR示：骨转移范围较前扩大，C4-5左侧椎旁软组织肿块较前增大，左侧颈部新见肿大淋巴结。积极采取止痛药物联合放射治疗综合手段治疗后，患者疼痛明显减轻，患者生存质量明显提高。 本癌痛病例特点如下：1 个体化给药---“强强联合”：患者右肩部疼痛伴左上肢麻木，结合患者肌电图示臂丛神经受损，考虑神经病理性疼痛，予联合加巴喷丁治疗后，患者疼痛有所好转；2 药物治疗与非药物治疗联合—“组合打怪”：患者疼痛不仅与神经侵犯相关，与骨转移、淋巴结压迫也有一定关系，应用放疗可明显缓解癌痛，姑息止痛的同时也起到控制骨转移、预防脊髓压迫的作用；3 滴定初期“适时做加法”：患滴定初期疼痛控制不佳，予以羟考酮缓释片控制背景疼痛情况下，即释吗啡片按需滴定，并逐日调整羟考酮缓释片背景剂量，最终较好的控制了癌痛；4 维持阶段“适时做减法”：患者开始姑息放疗后，疼痛明显减轻，无爆发痛，止痛药物及时减量，癌痛控制良好。

癌痛药物治疗方面讨论：1）该患者起病时NRS评分6分，直接使用羟考酮缓释片第三阶梯止痛，弱化了二阶梯用药，符合最新的癌痛治疗原则。2）糖皮质类固醇具有抗炎消肿作用，地塞米松因具较少的盐皮质激素作用，半衰期长，适合于神经病理性疼痛与脊髓压迫综合征的病人，可作为联合用药的一部分用于神经或骨受侵犯时疼痛的急诊处理，但长期使用需关注其不良反应。3）需注意阿片类药物不良反应及即时处理。