专家信息

姓名：王兰生       

医院：黑河市第一人民医院     

科室：呼吸科

王兰生，副主任医师，黑河市第一人民医院呼吸科主任，黑龙江省呼吸专业委员会委员，黑龙江省变态反应专业委员会委员，黑龙江省中西医结合学会常务委员，黑河市医学会糖尿病专业委员会副主任委员，曾在上海中山医院、北京宣武医院呼吸科进修学习。从事临床呼吸科医疗、教学及科研工作20余年。对哮喘、COPD、CAP、间质性肺疾病、肺癌等疾病的诊断及治疗经验丰富，达到国内先进水平。

患者信息

姓名：毕某 

性别：男性

年龄：21岁

主诉：发热、咳嗽4天。

★病史

现病史  患者4天前着凉后出现发热、咳嗽，偶有咳痰，伴畏寒、乏力、头痛、眼眶痛、咽痛、腹痛等症状，无咯血，无胸闷、胸痛，无气短、喘憋，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，患者自服头孢氨苄、抗病毒口服液、布洛芬颗粒等药物治疗后症状未见缓解。次日就诊当地社区诊所，静点头孢唑林治疗2天后患者仍反复发热，体温最高可达39.8℃，且咳嗽逐渐加重，今日自觉腰痛，患者为明确病因，就诊于我院门诊，行肺CT检查示右肺下叶炎性改变，为系统治疗收入院。病程中饮食正常，尿、便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，无“高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认药物过敏史。

个人史 

出生于黑龙江省拜泉县，未到过疫区及流行病区，不吸烟，不嗜酒，未婚。

家族史  

否认家族性遗传病及传染病病史。

★检查

查体

T39.8℃，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性音，左肾区叩击痛阳性。

实验室检查

血常规：WBC6.32×10⁹/L，NEU%64.2%；CRP17.1mg/L；尿常规：白细胞+-；流行性出血热抗体：阴性；痰培养结果：检出正常菌群。影像改变如图1所示。

图1 1月5日肺CT

★初步诊断

初步诊断

社区获得性肺炎（CAP）

诊断依据

1. 发热、咳嗽；

2. WBC 6.32×10⁹/L，NEU%64.2%；

3.胸部CT见右肺下叶斑片状高密度影，边缘不清。

 ★鉴别诊断

肺结核

起病缓慢，病程长，好发于年轻人或年老体弱者，可有长期咳嗽、咳痰，多呈干咳，合并有细菌感染时可呈脓性痰，可有咯血、胸膛、午后低热、盗汗、食欲减退、体重减轻等，X线或CT见病变处好发于肺上叶尖后段和下叶背段，痰中检到结核分枝杆菌或PCR查到结核杆菌可明确诊断。

肺癌

刺激性咳嗽，多呈干咳，伴发感染时可有黏液浓痰，侵蚀血管可有咯血或痰中带血丝，可有气短发热，X线或CT表现肺部阴影，抗生素治疗效果差。

上呼吸道感染

患者急性起病，多有咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、咽部不适等症状，重者可伴有发热，胸部CT未见异常。

★治疗

治疗计划

抗感染治疗。及时启动经验抗感染治疗，抗生素应用前留取痰标本查找病原微生物，依据病原微生物检查结果进一步选择目标性治疗，72小时评估治疗效果，选择下一步治疗方案。

治疗方案

乳糖酸阿奇霉素0.5gqd+乳酸左氧氟沙星氯化钠0.3gbid。

1月10日复查CT，结果见图2。

图2 1月10日CT结果

★确定诊断

CAP

★进一步治疗

更换治疗方案为盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4gqd。1月19日复查CT，结果见图3。

图3  1月19日CT结果

★预后和随访

该患预后好，随访无任何不适，恢复正常工作。对该患者进行健康宣教：①瞩其戒烟酒、保证充足营养和睡眠、保持口腔卫生有助于预防肺炎的发生；②保持良好手卫生习惯；③接种肺炎疫苗及流感疫苗有助于减少罹患肺炎的风险。

病例小结和讨论

该患者为年轻男性，既往健康，起病发热、咳嗽、咳黄痰，出现发热、咳嗽，偶有咳痰，伴畏寒、乏力、头痛、眼眶痛、咽痛、腹痛等症状。胸部CT见右肺下叶斑片状高密度影，边缘不清。临床初步诊断为CAP。

2016版CAP指南的诊断依据如下：①新近出现的咳嗽、 咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）湿性音；④WBC＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1~4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。该患者符合CAP诊断依据，并可除外其他疾病。按照CAP诊断六步法，需要评估病情严重程度，选择治疗场所，推测可能的病原体及耐药风险，合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。

患者右肺下叶斑片状高密度影，边缘不清，选择住院治疗。依据我国需住院治疗的、无基础疾病的、青壮年CAP患者人群的常见病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌和肺炎支原体、肺炎衣原体等，我们选择呼吸喹诺酮类药物盐酸莫西沙星。同时在抗生素应用前留取痰标本进行病原学检查，但未找到明确病原体。

治疗72小时观察评估治疗效果：症状明显改善，体温正常。治疗1周复查影像明显吸收，表明经验抗感染治疗有效。对于非典型病原体治疗反应较慢者，疗程可延长至10~14天，因而给患者继续治疗6天，症状完全缓解，复查CT实变影基本吸收。

谷丽教授点评    

这一病例诊断没有问题，但患者治疗方案中阿奇霉素联合左氧氟沙星不是推荐方案，规范的方案应该是单药喹诺酮类药物，或阿奇霉素联合β内酰胺类药物。