患者信息

52岁女性农民，主诉腹痛8+小时。

现病史

2023年9月9日16点47分因腹痛8小时入院。腹痛呈持续性胀痛，阵发性加剧，起始于剑突下，后扩散至全腹，无寒战、发热、胸闷、胸痛、咯血、恶心、呕吐、腹泻及黑便等症状。自患病来，精神差，有胃排空障碍胃镜史，体重无明显变化。

告知家属病情及建议完善检查或住院治疗，家属拒绝，要求急诊留观输液治疗。给予补液、吉姆三醇解痉、抑酸、抗感染等治疗后，腹痛无缓解。反复沟通后，家属同意行腹部CT检查，结果提示腹腔散在游离气体、少量积液，考虑空腔脏器穿孔。进一步检查示D-二聚体升高，其他无明显异常。因病情危重，建议住院，家属拒绝并要求转上级医院。

既往史等

体重70公斤，身高1.65米，居住于马边彝族自治县。既往有类风湿关节炎病史5年，间断口服甲氨蝶呤治疗，具体不详；2年前行腹腔镜胆囊结石切除术，术后恢复良好。无牧区、疫区接触史，无冶游、吸毒、吸烟史，无饮用水污染。

体格检查

体温36.2℃，脉搏107次/分，呼吸25次/分，血压90/53mmHg，急性痛苦病容，神志清醒，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清晰，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，有游离气体，全腹肌紧张，剑突下压痛、反跳痛明显，移动性浊音未及，肠鸣音减弱。

初步诊断

1.腹痛待诊:消化道穿孔?急性胰腺炎?

2.风湿性关节炎

辅助检查

诊疗过程

转运过程

1) 转运风险评估与准备：马边彝族自治县人民医院距乐山市人民医院约120公里，转诊时间约1个多小时。患者处于休克状态，需紧急手术，为保障转运安全，采取四步走策略。转运前充分评估患者情况，提前与乐山市人民医院急诊科沟通，告知转诊原因及预计到达时间。做好转运准备，建立两条静脉通道，安排一名医生和一名有丰富转运经验的护士，备齐监护设备、气道循环基础支持设备、血管活性药物、静脉液体及抗心律失常药物。

2) 转运途中与交接：转运途中持续监测生命体征，记录尿量，确保氧气供应及设备电力充足。到达乐山市人民医院后，做好病史及治疗经过的详细交接。

乐山市人民医院救治情况

1) 急诊情况与诊断：9月10日凌晨2点半患者转至乐山市人民医院急诊科，心率150次/分，呼吸23次/分，使用去甲肾上腺素后收缩压135 mmHg，舒张压117 mmHg，体温36.2℃。呈急性痛苦面容，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显。急诊CT提示腹腔空腔脏器穿孔，考虑胃窦和十二指肠区穿孔，双肺散在炎症。生化常规指标显示入院时PCT＞100 ng/mL，CRP显著升高，血常规提示白细胞及中性粒细胞较马边彝族自治县人民医院时明显升高，肝功能异常。初步诊断为消化道穿孔伴全腹膜炎、脓毒性休克、双侧肺炎、类风湿性关节炎。

2) 手术与术后治疗：急诊请重症医学科及外科会诊后，开通绿色通道，直接入手术室行胃穿孔修补术。术中见腹腔有1000毫升脓性分泌物及食物残渣，胃小弯侧前壁有1.5×1厘米大小穿孔，有胃内容物溢出，取腹腔脓液送细菌培养。术后病理检查穿孔组织为坏死组织及炎性肉芽组织，符合穿孔处病理。术后入ICU，气管插管呼吸机辅助通气，吸氧浓度100%，使用镇静药物维持85%氧合，带入血管活性药物去甲肾上腺素和去氧肾上腺素，去甲肾上腺素用量0.3 μg/kg/min维持血压，心率149次/分。给予哌拉西林他唑巴坦1克静脉滴注每6小时一次、乌司他汀抗炎及升压补液等对症支持治疗。

3) 后续病情变化与治疗调整：入科2小时后，患者出现持续血压低、尿少，9月10日凌晨9点，在大剂量去甲肾上腺素和间羟胺维持下，收缩压78 mmHg，舒张压50 mmHg，床旁超声显示下腔静脉直径1.5 cm，心脏四腔切面全心弥漫性收缩低，EF值36%，术后2小时总入液量1450 ml，尿量100 ml，复查血气分析提示严重代酸，乳酸值8.57 mmol/L。考虑ECMO支持治疗。9月10-14日，根据呼吸机参数、抗真菌药物使用、出入量及血管活性药物使用情况调整治疗。9月14日患者情况稳定，减停血管活性药物，撤离、停用镇静镇痛后，下午3点出现高热，最高体温39.8℃，行痰培养、血培养，术中腹水培养结果为白色念珠菌。9月17日痰培养为鲍曼不动杆菌，根据药敏结果调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦3克q8h静脉滴注，加替加环素50毫克q12h，首剂加倍，深静脉导管尖端培养为无枝菌酸棒杆菌，加入万古霉素抗感染。9月17日复查CT显示腹腔积液减少，双肺仍有散在炎症反应。9月21-25日患者持续高热，意识昏迷，因意识障碍、脱机困难，经科内讨论及与家属商量后，决定转至四川大学华西医院。

四川大学华西医院救治情况

1) 急诊与入院评估：9月26日患者转至四川大学华西医院，急诊行胸腹CT，头部提示左侧半卵圆中心稍低密度影，可能为陈旧性脑梗塞，肺部有炎症，腹腔腹膜增厚，盆腔少许积液。急诊给予替加环素和头孢哌酮舒巴坦抗感染、卡泊芬净抗真菌治疗，体温高峰有所下降，意识多数时候昏迷，偶可呼之睁眼。收入重症医学科，查体生命体征相对平稳，心率偏快，吸氧浓度50%时脉氧饱和度100%，处于镇静镇痛状态，经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式为VCV，心肺查体无特殊，腹部膨隆，无菌纱布覆盖，全腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查血气分析提示微循环良好，乳酸1.0 mmol/L，氧合指数166，各器官功能维持稳定，血氨56 μmol/L，心肌酶谱指标正常，免疫功能评估良好，病毒筛查阴性，输血前检查完善。重症超声评估显示心功能良好，下腔静脉直径1.9 cm，呼吸变异率低，提示可能存在容量过负荷，肺部超声有散在B线和部分实变，腹部彩超未见明显异常。主要入院诊断为意识障碍待查，考虑代谢性脑病待排除，合并脓毒症，循环状态稳定，未进展为脓毒性休克，其他诊断包括呼吸衰竭、重症肺炎、腹腔感染、胃穿孔术后、左侧半卵圆中心陈旧性脑梗死。

2) 意识障碍原因分析：回顾患者救治过程，经马边医院及时转诊，乐山市人民医院手术及ICU治疗后，因突发意识障碍伴反复高热转入华西医院。ICU内急性意识障碍原因包括结构性、感染性、炎症性、功能性及药物性等，可分为颅内和全身因素。

分析该患者，排除严重内环境代谢紊乱、持续极端体温、药物过量或戒断反应、新发脑内大面积梗死出血及颅内感染等，结合检查考虑可能为脓毒症脑病。脓毒症脑病是脓毒症或脓毒症休克期间发生的急性脑病，为ICU常见脑病原因，发病机制复杂，临床诊断为排他性诊断。

3) 治疗方案与监测：入科后治疗方案包括轻度镇痛镇静、脑梗死二级预防、持续脑功能评估，每日床旁重症超声监测呼吸循环及全身状况，维持液体适量负平衡，加强肺部呼吸支持通气和物理治疗，选择美罗培南和卡泊芬净抗感染，进一步筛查病原学，加强肠内和肠外营养。对患者进行脑功能多模态评估和监测，包括神经系统查体、神经电生理评估（BIS检测和脑电图监测）、头磁共振检查、神经血清标志物检测（神经元特异性烯醇化酶NSE）、床旁重症超声评估视神经鞘直径及脑TCD监测大脑中动脉血流等，结果显示患者无脑癫痫和颅内新发器质性病变、无颅内高压，脑组织血流灌注良好，脑功能逐渐恢复。

4) 后续治疗与康复：继续积极控制感染，根据病原学检查结果调整抗感染方案，预防继发性脑损伤，避免使用神经毒性药物，维持内环境和电解质稳定，监测血糖、体温，维持血压和脏器功能稳定，加强营养支持和早期康复训练。入院第五天患者神志完全清楚，成功拔除气管插管，给予无创呼吸机序贯治疗，第六天改为鼻导管吸氧，生命体征平稳，加强床旁康复治疗。10月4日后体温高峰恢复正常，10月5日停止抗细菌治疗，卡泊芬净抗真菌治疗用到10月9日。10月10日复查胸腹部CT显示肺部感染控制良好，腹腔仅残留少量腹盆腔积液，拔除腹腔引流管，继续康复训练，患者可经口进食，但未下床活动。当日联系马边彝族自治县人民医院，患者转回当地继续治疗。

马边彝族自治县人民医院后续治疗

10月10日患者转回马边彝族自治县人民医院，生命体征除心率偏快160次/分外，其他正常，神志清楚，急性病容，心肺未见明显异常，腹部稍膨隆，腹软，全腹有散在压痛，无反跳痛及肌紧张，腹正中脐上有手术瘢痕愈合，右侧引流管口已封闭愈合，四肢无水肿。继续抗感染治疗，低分子肝素预防血栓，加强营养支持，每日在家属陪同下进行床旁康复训练。10月16日复查胸腹部CT较前明显好转，10月25日好转出院，出院时精神状态良好，家属协助下可下床活动，出院1个月后电话随访情况良好，可自由活动，回归日常生活。