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据报道在发达国家，初诊乳腺癌患者中Ⅳ期者约占10~15%；而在其他一些经济条件较差的地区，其占比将＞50%。根据目前指南，初诊Ⅳ期乳腺癌患者首选系统性全身治疗，包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗等。手术治疗对初诊Ⅳ期乳腺癌的作用一直存在争议，目前仍未达成共识。与该问题相关的前瞻性研究主要有：TATA研究、TBCRC 013试验和MF07-01研究。前两项研究均提示：对于晚期乳腺癌患者，在一线化疗有缓解的基础上接受原发肿瘤的局部手术治疗并不能改善总生存（OS）。而在MF07-01研究中，随访40个月时，手术序贯系统治疗组患者的OS期较单纯系统治疗组显著延长，且亚组分析显示：对于孤立骨转移、年龄＜55岁、HR﹢/Her2-的Ⅳ期乳腺癌患者，手术治疗联合系统治疗能延长14个月的生存期。以上研究对于需要接受手术治疗的患者均没有进一步分层，且得出的结论不一，本文将对初诊Ⅳ期乳腺癌手术治疗的策略选择进行探讨。
随着对肿瘤研究的不断深入，肿瘤异质性的观点已经被大多数学者接受，即同一肿瘤的不同区域之间以及肿瘤的原发灶与转移灶之间均可以在增殖速度、侵袭能力、对药物的敏感性及预后等方面表现出差异。当乳腺肿瘤从癌前病变发展成浸润性乳腺癌甚至发生远处转移的过程中，肿瘤细胞不断分化成不同的亚型，最终导致原发病灶中及原发灶与转移灶之间均可能存在不同的肿瘤成分。从理论上讲，转移灶是原发肿瘤的一部分，当转移灶存在时间较长时，转移灶中的肿瘤可能发生进一步变化。这种肿瘤异质性的特点不仅使临床诊断与治疗复杂化，同时也是肿瘤对系统性治疗反应多样化的原因之一。当使用靶向药物或化疗药物进行系统性治疗时，可能药物仅能作用于其中一部分肿瘤组织，而那些未被药物抑制的肿瘤组织则能继续生长甚至转移。基于肿瘤是全身性疾病，因此，对于初诊Ⅳ期乳腺癌患者首选全身辅助治疗。
由于肿瘤异质性的特点使不同成分的肿瘤对全身治疗的反应各不相同，基于上述特点我们对初诊Ⅳ期乳腺癌在治疗过程中原发灶及转移灶的转归情况进行分类（见下表）。
表 初诊Ⅳ期乳腺癌系统性治疗后肿瘤缓解情况分类
注：0表示影像学上肿瘤完全缓解；1表示影像学上肿瘤仍有残余
作者 | 方敏 冯拓 吴凯男 盛湲 于跃（海军军医大学附属长海医院甲状腺乳腺外科 ）
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