现病史

59岁中年男性，主诉反复咳嗽、气急5年，再发加重5天。

5年前受凉后出现反复咳嗽、咳痰伴气促，治疗后易复发。4年前于我院门诊确诊为慢阻肺，初始使用单支扩剂噻托溴铵粉吸入治疗。2年前门诊复查肺功能提示重度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性，遂改为双支扩剂乌美溴铵维兰特罗吸入剂治疗，配合复方甲氧那明联合孟鲁司特钠不规则口服，症状控制尚可。5天前，患者因情绪激动及受凉后出现发热，最高体温达39.5℃，伴咳嗽咳痰，痰呈黄绿色，气急加重，夜间端坐呼吸，双下肢水肿。我院急诊查血常规，白细胞17.7×10⁹/L，中性粒细胞比例86.3%，C反应蛋白183.73 mg/L。急诊予甲泼尼龙、左氧氟沙星静滴3天后，体温恢复正常，但咳嗽咳痰气促仍存，为求进一步治疗，以慢阻肺伴急性加重收住入院。

既往史

慢性胃炎、消化性溃疡病史。

个人史

吸烟40余年，每天1包，近1年7-8支。

辅助检查

（1）体格检查

基本生命体征尚稳定，R 22次/分，BP 149/81mmHg，T 36.9℃，2L/min吸氧下SpO₂ 91%。口唇无发绀，肺部呈桶状胸改变，肋间隙增宽，呼吸音减弱，双肺散在干湿啰音，心律齐，双下肢无明显水肿。

（2）实验室检查

血常规白细胞较前增高至18.97×10⁹/L，中性粒细胞84%，CRP下降至67.26mg/L；血气分析未见明显Ⅱ型呼衰改变；其他常规血液化验未见明显异常；风湿两项中类风湿因子（RF）值轻度增高至22KU/L，但患者既往无关节疼痛及关节畸形，考虑为感染急性期引起的RF值轻度异常。过敏原全套阴性，IgE 29IU/L。

（3）影像学检查

心电图：窦性心律，前间壁T波低平，电轴右偏，顺钟向转位。

心脏超声：升主动脉增宽，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流。

腹部B超：肝内钙化灶，胆囊息肉样病变。

入院时肺部CT：两肺气肿伴多发肺大泡，双肺散在炎症性改变。肺气肿呈双肺对称小叶中央型分布，炎症主要位于左肺舌段、右肺中叶及双下肺基底段，呈支气管播散样渗出影。

入院诊断

1、慢性阻塞性肺疾病伴急性加重；2、社区获得性肺炎；3、慢性胃炎；4、消化性溃疡。

诊治经过

予哌拉西林他唑巴坦针4.5g ivgtt q8h联合阿奇霉素片0.5 po qd抗感染；甲泼尼龙抗炎；氨溴索化痰，三联雾化等治疗。

进一步检查：

咳嗽、气急明显缓解，2023.7.15加用布地格福气雾剂吸入。

2023.7.18出院，CAT评分20分，mMRC2级；随访家中可耐受平地行走、驾车出行、花园做简单园艺。

病情进展再次入院

患者受凉后出现咳嗽咳痰伴气急加重，夜间端坐呼吸，有双下肢水肿。来我院急诊查血常规：N% 0.820，CRP 20.44mg/L；抗呼吸道合胞病毒抗体IgM弱阳性。后至当地卫生院，予左氧氟沙星静滴2天后患者热退，但咳嗽、咳痰、气促仍有，伴双下肢水肿。为求进一步治疗以“慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重”收入我院。

肺部CT显示肺气肿，既往肺部感染灶基本吸收，无新发渗出影。

予莫西沙星针0.4g ivgtt qd抗感染，甲泼尼龙抗炎，氨溴索化痰，三联雾化等治疗。气急缓解不理想，CAT评分35分，mMRC4级。

气急缓解不理想，CAT评分35分，mMRC 4级。治疗方案调整：间断无创通气，加氧疗；激素缓慢减量；吸入药物调整，停布地格福，改倍氯福格吸入（2吸 bid）。

2023.12.25患者出院，家中持续吸氧，间断无创通气（10h/天）。家中活动能力差，夜间不敢平卧，趴坐休息为主，下肢浮肿；轻度活动心率至120-140bpm，无创通气后心率可缓慢下降至100bpm左右；焦虑，抑郁情绪明显；CAT评分30分；2024.3.5咨询临床试验。

2024.3.6开始使用度普利尤单抗针300mg皮下注射q2w，首剂加倍。2024.3.17开始自觉呼吸费力情况较前改善，吸入药物使用更顺畅；2024.5.1自诉可耐受太极拳、八段锦、打桩，CAT评分21分；2024.10.30于上海胸科医院就诊，给予伊曲康唑胶囊0.2g po bid，1周后自觉活动后气急有进一步改善。

目前随访

已脱离无创通气，偶尔吸氧；能耐受长距离外出活动，上下2层楼，八段锦、太极拳；活动后心率100次/分以内，静息心率70-80次/分左右；情绪乐观积极。