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患者一般情况
就诊日期： 2019-07-31
性别： 女
年龄： 63
主诉/现病史：
主诉:右肩疼痛4年，加重8月。
现病史：患者诉4年前无明显诱因出现右肩疼痛，为偶发性隐痛，活动时加重，休息后缓解，无右上肢麻木等症状。患者未予特殊重视，3个月前无明显诱因右肩疼痛加重，患者遂于6月15日至我院门诊就诊，完善右肩影像学检查后提示右侧肩袖损伤，患者为求治疗遂于7月27日至我院门诊复诊，门诊以“右侧肩袖损伤”收入我科。患病以来，患者精神体力一般，食欲睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
合并症：确诊高血压1年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗。
检查与评估
BP： 147/86mmHg
骨科专科检查：
右侧优势手，右肩关节肱骨大、小结节稍压痛；右肩主动活动:外展0-70°，内收0-90°，前屈0-60°，后伸0-50°，屈肘90°位外旋0-10°、内旋0-90°；被动活动同主动活动。Apley摸背试验T12水平；Jobe征(+)，抱抬实验(+)，落臂试验(–)，熊抱实验(-)，NEER征(+)，Hawkins征(+)。余各关节活动、肌力可。
影像学检查：
名称： 右肩正侧位及冈上肌出口位
检查日期： 2019-03-15 09:30
图像结果：
结果描述：
右肩关节退行性变；右侧肩袖损伤可能，建议MRI检查。
名称： 右肩MRI
检查日期： 2019-03-19 08:26
图像结果：
结果描述：
右肩关节退行性变，右侧肩袖损伤
疼痛评估：
一般评估：
右肩疼痛评分5分
既往治疗情况：
既往未行特殊治疗
诊断
1.右侧肩袖损伤
2.右肩关节退行性变
3.高血压病
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
丁丙诺啡透皮贴剂 5mg 外用 QW
帕瑞昔布粉针 40mg 连续静滴 Bid
疗效评估
改善情况：
患者疼痛明显改善，VAS评分1分，睡眠质量得到很大提高
随访：
随访日期： 2019-08-08 11:00
内容及结果：
患者诉疼痛得到很大改善，睡眠质量得到很大提高，外用丁丙诺啡透皮贴剂镇痛，一贴7天，防水不影响洗澡，很方便，不用担心忘记吃药。
病例小结
1、丁丙诺啡透皮贴剂联合非甾体药物治疗效果明显，降低了单一用药剂量过大导致的不良反应，提升了镇痛疗效；
2、老年患者合并症多，记忆力差，丁丙诺啡透皮贴剂一贴7天，使用方便，提高了患者的依从性和满意度；
3、《2016 中国老年慢性非癌痛药物治疗中国专家共识》推荐；
4、骨科慢性疼痛发生率高，危害严重，疼痛管理在骨科至关重要，疼痛管理需要加强患者教育。
专家点评
评审人信息：吴健 广州中医药大学第一附属医院
评审评语：
病史完整，检查充分，疼痛评估合理，用药规范。患者的管理方案思路清晰。根据指南用药，患者镇痛管理好。
是否优秀：是
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