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作者：东部战区总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心 成水芹 综述 俞雨生
预防和治疗腹膜透析(PD)相关性腹膜炎可显著降低患者的发病率和死亡率。2022年3月国际腹膜透析协会（ISPD）更新了《PD相关性腹膜炎的防治指南建议》。本文就该指南内容作一解读。
腹膜透析 腹膜炎 指南建议
腹膜透析（PD）相关性腹膜炎是PD患者中最常见的感染类型，是导致PD患者治疗失败和死亡的主要原因之一，降低其发生率需要医护人员、患者、研究人员、医疗政策制定者的共同努力。一旦发生PD相关性腹膜炎，患者易出现疼痛、肠梗阻、转移至血液透析（HD），增加治疗费用。国际腹膜透析协会（ISPD）在2016年版指南进行了修订和更新，发布了2022年ISPD指南（简称新指南），本文就新指南对PD相关性腹膜炎的防治建议进行解读和综述。
诊断PD相关性腹膜炎应至少符合以下三条中的两条：（1）符合腹膜炎的临床特征，即腹痛和（或）透析液混浊；（2）透析液白细胞计数>100个/µL 或>0.1×109/L（留腹时间至少2 h），其中多形核白细胞比例>50%；（3）腹透液培养阳性。新指南修订并明确了难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、培养阴性的腹膜炎的定义，并定义了腹膜炎的新类别包括PD前腹膜炎、PD相关性腹膜炎、导管相关性腹膜炎、肠源性腹膜炎及腹膜炎相关结局等，新指南中腹膜炎的监测参数更多，且腹膜炎控制率要求更高（表1）。
表1 国际腹膜透析协会关于PD相关性腹膜炎的类型、相关结局与监测对比
类型、相关结局及监测 | 2016年指南及证据等级 | 2022年指南及证据等级 |
难治性腹膜炎 | 在使用适当的抗生素治疗5 d后PD液白细胞不能清除，立即拔除PD导管（1C） | 在适当的抗生素治疗5 d后，仍持续性腹透液混浊或持续性腹透液白细胞计数>100×109/L，拔除PD导管（1D）；如果在抗生素治疗5 d内腹透液白细胞计数未清除，经5 d以上治疗后腹透液白细胞计数降至正常水平，则继续观察而不是强制拔除PD导管（2C） |
复发性腹膜炎 | 前一次腹膜炎结束后4周内出现同一病原体引起的腹膜炎；或一次培养阴性的腹膜炎结束后4周内出现特定病原体引起的腹膜炎（无证据等级） | 同2016年指南；或特定病原体引起的腹膜炎结束后4周内发生培养阴性的腹膜炎（无证据等级） |
再发性腹膜炎 | 在前一次发作的治疗结束后4周内发生的腹膜炎发作，但出现的是不同的病原体（无证据等级） | 同2016年指南 |
重现性腹膜炎 | 发生在治疗结束后4周以上的腹膜炎，出现的是同一种微生物（无证据等级） | 同2016年指南 |
培养阴性的腹膜炎 | 腹透液培养第3天阴性的需要进行重复的腹透液白细胞计数检查（2D）；如果培养阴性腹膜炎在第3天还没有缓解，建议特殊的培养技术来分离细菌(2C) | 腹痛和（或）透析液混浊，透析液白细胞计数>100个/µL或>0.1×109/L，其中多形核白细胞比例>50%，但腹透液培养阴性（未分级）；培养阴性腹膜炎的比例不应超过所有腹膜炎的15%（1C） |
导管相关性腹膜炎 | 无推荐 | 与导管感染同时发生的腹膜炎，腹透液致病微生物与出口处或隧道感染相同，以及在使用抗生素的情况下，其中1个位置培养阴性（未分级） |
肠源性腹膜炎 | 无推荐 | 肠源性因素引起的腹膜炎，如肠道炎症、穿孔等（未分级） |
PD前腹膜炎 | 无推荐 | PD导管置入术后，开始PD治疗起始之前发生的腹膜炎（未分级） |
PD相关性腹膜炎 | 无推荐 | PD治疗开始之日起，患者无论在何种情况下都保持PD状态或无论是谁在进行PD换液操作期间出现的腹膜炎（未分级） |
PD导管置入相关性腹膜炎 | 无推荐 | 发生在PD导管置入后30 d内的腹膜炎（未分级） |
腹膜炎相关性住院 | 无推荐 | 因腹膜炎而需要入院治疗腹膜炎的住院事件（无证据等级） |
腹膜炎相关性导管拔除 | 无推荐 | 与腹膜炎相关的拔除PD导管（无证据等级） |
因腹膜炎切换为血液透析 | 无推荐 | 作为腹膜炎治疗的一部分，在治疗的任一时间内从PD转为HD（无证据等级） |
腹膜炎相关性死亡 | 无推荐 | 腹膜炎发生后30 d内的死亡或在治疗腹膜炎住院期间死亡（无证据等级） |
腹膜炎的监测和报告 | 监测腹膜炎的总发生率、单位时间内患者无腹膜炎的百分比、每位患者腹膜炎的平均发生率（无证据等级）；腹膜炎的总发生率不应超过0.50次/患者年（无证据等级） | 监测首次腹膜炎发作的平均时间、单位时间内患者无腹膜炎的百分比(目标>80%/年)和PD前腹膜炎发生率(2C)；腹膜炎的总发生率不应超过0.40次/患者年 (1C) |
PD：腹膜透析；HD：血液透析
与以往指南一样，推荐放置PD导管前应立即全身预防性使用抗生素。可在PD导管出口处局部应用抗生素乳膏预防感染。适当的固定PD导管和减少出口处的机械应力有助于降低出口处感染率。降低PD导管出口处或隧道感染可减少后续腹膜炎风险。新指南增加了PD系统湿性污染状态需要预防性使用抗生素，在饲养宠物、低钾血症、使用H2受体拮抗剂时需进行相应干预以预防腹膜炎的发生（表2）。
一些创新性诊断技术有助于早期发现腹膜炎，包括白细胞酯酶试纸、基质金属蛋白酶（MMP）8和9、中性粒细胞明胶酶相关的载脂蛋白、细菌来源的DNA片段的聚合酶链式反应（PCR）、PCR/电喷雾电离-质谱分析、16 SrRNA 基因测序、特定病原体的“免疫指纹”图谱等。即时检测MMP-8 和白细胞介素-6水平的设备可用于快速排除腹膜炎，其阴性预测值超过98%。测定腹透液和血清半乳甘露聚糖指数，可快速诊断真菌性腹膜炎，但其假阳性率较高，可能导致不必要的抗真菌药物使用。新指南更新的上述腹膜炎诊断新技术可为腹膜炎的下一步诊疗提供方向和指导，但也指出标准病原微生物培养才是诊断的金标准。
抗生素的选择和剂量 抗生素治疗应在正确留取微生物标本后尽早开始，可以通过腹腔给药或全身用药，腹腔应用抗生素是首选的用药途径，如患者发生了全身感染征象需联合全身给药。经验性抗生素治疗方案覆盖革兰氏阳性和革兰氏阴性菌,头孢吡肟单药治疗可作为替代治疗方案。一旦有腹透液病原学及其药物敏感性证据，需及时调整抗生素治疗方案。各种病原菌相关的PD相关性腹膜炎的治疗详见表2。PD相关性腹膜炎腹腔内及全身使用抗生素的推荐剂量见表3。
表2 国际腹膜透析协会关于PD相关性腹膜炎防治指南的对比
2016年指南及证据等级 | 2022年指南及证据等级 | |
PD相关性腹膜炎的预防 | 在放置PD导管前全身预防性使用抗生素(1A)；在结肠镜检查(2C)和侵入性妇科手术(2D)前预防性使用抗生素；在使用抗细菌药物治疗时，应联合抗真菌药物预防真菌性腹膜炎（1B） | 增加了在内镜胃肠道和侵入性妇科手术前引流PD液以保持空腹（2D） |
PD相关性腹膜炎的培训 | 由具有适当资格和经验的护理人员进行PD培训(1C) | 重视PD理论和实践的培训和再培训，重点是直接检查PD患者的实践操作(1C) |
PD相关性腹膜炎的可改变的危险因素 | 无推荐 | 在PD系统湿性污染后使用预防性抗生素来预防腹膜炎(2D)；饲养宠物时采取额外的预防措施以预防腹膜炎(1C)；不要让宠物进入进行PD操作间，以及存放透析管路、设备和机器的房间(2A)；避免和纠正低钾血症可降低腹膜炎的风险[11]（2C），避免或限制使用H2受体拮抗剂可预防肠源性腹膜炎[12]（2C） |
PD相关性腹膜炎的治疗 | 获得微生物标本后尽快经验性抗生素治疗(1C)；根据当前PD中心的经验，抗生素应涵盖革兰氏阳性和革兰氏阴性菌(1C)；革兰氏阳性菌使用第一代头孢菌素或万古霉素，革兰氏阴性菌使用第三代头孢菌素或氨基糖苷类药物(1B)
| 获得微生物标本后，尽快经验性抗生素治疗，（IP或全身性用药）(1B)；经验性抗生素方案同2016年指南，增加了头孢吡肟单一疗法可能是经验性抗生素方案的可替代方案(2B)；口服N-乙酰半胱氨酸可能有助于预防氨基糖苷类耳毒性(2B)；在腹膜炎治疗期间，没有足够的证据建议APD患者是否应该暂时改用CAPD (未分级)；不应为了提高腹膜炎治愈率而增加腹腔灌洗（2B）；对于急性腹膜炎发生容量超负荷时，使用艾考糊精透析液[13]（2C） |
凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎 | 使用头孢菌素或万古霉素治疗2周(2C) | 增加了对患者进行再培训(未分级) |
金黄色葡萄球菌腹膜炎 | 使用有效抗生素治疗3周(2C) | 同2016年指南 |
棒状杆菌腹膜炎 | 使用有效抗生素治疗3周(2C) | 根据药敏结果使用有效的抗生素治疗2 周（2D），由 β-内酰胺耐药的菌株引起的腹膜炎，应使用万古霉素治疗（2C） |
链球菌性腹膜炎 | 使用适当的抗生素治疗2周，如IP氨苄西林(2C) | 同2016年指南 |
肠球菌腹膜炎 | 使用IP万古霉素治疗3周(2C)；氨苄西林耐药的万古霉素耐药肠球菌所致的腹膜炎，口服或静脉注射利奈唑胺或IP达托霉素，或在确认药敏的情况下使用替考拉宁(2D)；对重症患者加用IP氨基糖苷类药物(2D) | 口服阿莫西林或IP万古霉治疗3周(2C)；耐药肠球菌腹膜炎治疗同2016年指南；不建议使用氨基糖苷类药物（未分级） |
假单胞菌腹膜炎 | 使用两种敏感的抗生素治疗3周(2C)；对伴发的出口处和隧道感染采用拔管治疗(2D) | 增加了如果在有效的抗生素治疗5 d后没有临床缓解，早期拔除导管而不是使用三种抗生素试图挽救(2D) |
耐碳青霉烯类不动杆菌腹膜炎 | 无推荐 | 使用氨基糖苷类药物和含舒巴坦的抗生素治疗(2C) |
嗜麦芽窄食单胞菌腹膜炎 | 无推荐 | 使用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑治疗，可使用两种不同类别的抗生素治疗，疗程至少为3周（2D） |
多杀性巴氏杆菌腹膜炎 | 无推荐 | 主要与宠物有关，IP头孢唑林、头孢他啶或口服阿莫西林/克拉维酸治疗2周[14]（无证据等级） |
多重微生物腹膜炎 | 在临床反应不明显时立即进行手术评估(1C)，甲硝唑联合万古霉素和氨基糖苷类或头孢他啶治疗至少3周(2C) | 首选的抗生素是甲硝唑和万古霉素，与头孢他啶或氨基糖苷类联合使用，也可以考虑碳青霉烯或哌拉西林/他唑巴坦的单一疗法，进行手术评估，必要时拔除PD导管（无证据等级） |
肠源性革兰阴性菌腹膜炎 | 包括在其他革兰阴性杆菌中（无证据等级） | 从其他革兰阴性杆菌中单独提出来，使用有效的抗生素治疗至少3周(2C) |
真菌性腹膜炎 | 当腹透液中发现真菌时，立即拔除导管(1C)；拔除导管后继续使用适当的抗真菌药物治疗至少2周(2C) | 同2016年指南 |
结核性腹膜炎 | 无推荐 | 抗结核治疗，而不是拔除PD导管[15](2C) |
非结核分枝杆菌腹膜炎 | 无推荐 | 需要进行抗酸杆菌染色，使用有效的抗生素和导管拔除，但对于抗生素的疗程仍不明确(2D) |
PD：腹膜透析； APD：自动化腹膜透析；CAPD：持续不卧床腹膜透析；IP：腹腔给药
表3 PD相关性腹膜炎腹腔和全身性使用抗生素的推荐剂量
抗生素 | 腹腔间歇性给药（1次/d，留腹时间至少6 h） | 腹腔持续给药（每次换液时） | 全身性用药 |
氨基糖苷类 | |||
阿米卡星 | 2 mg/(kg×d) | 不建议 | ND |
庆大霉素 | 0.6 mg/(kg×d) | 不建议 | ND |
奈替米星 | 0.6 mg/(kg×d) | 不建议 | ND |
妥布霉素 | 0.6 mg/(kg×d) | 不建议 | ND |
头孢菌素类 | |||
头孢唑啉 | 15 mg/(kg×d)(长时间留腹) | LD 500 mg/L，MD 125 mg/La | ND |
20 mg/(kg×d)(短时间留腹) | |||
头孢吡肟 | 1 000mg/d | LD 500 mg/L，MD 125 mg/La | ND |
头孢哌酮 | ND | LD 500 mg/L，MD 62.5~125 mg/La | ND |
头孢噻肟 | 500~1 000mg/d | ND | ND |
头孢他啶 | 1 000~1 500mg/d(长时间留腹) | LD 500 mg/L，MD 125 mg/La | ND |
20 mg/(kg×d)(短时间留腹) | |||
头孢曲松 | 1 000mg/d | ND | ND |
青霉素类 | |||
青霉素G | ND | LD 50 000 U/L，MD 25 000 U/L | ND |
阿莫西林 | ND | MD 150 mg/L | PO，500 mg TID |
氨苄西林 | 4 g/d | MD 125 mg/L | ND |
氨苄西林/舒巴坦 | ND | LD 1 000 mg/500 mg，MD 133.3 mg/66.7 mg | ND |
氨苄西林/他唑巴坦 | ND | LD 4 g/0.5g，MD 1 g/0.125g | ND |
替卡西林/克拉维酸 | ND | LD 3 g/0.2g，MD 300 mg/20 mg/L | IV，3g/0.2g，每12 h |
其他 | ND | ||
氨曲南 | 2 g/d | LD 500 mg/L，MD 250 mg/L | ND |
环丙沙星 | ND | MD 50 mg/L | PO，500~750 mg/d； PO，750 mg BD（用于CCPD治疗） |
氧氟沙星 | ND | LD 20 0mg，MD 25 mg/L | PO，250 mg/d或500 mg/48 h |
莫西沙星 | ND | ND | PO，400mg/d |
克林霉素 | ND | MD 600 mg/袋 | ND |
克拉霉素 | ND | ND | PO，250 mg BD |
达托霉素 | 300 mg/d | LD 100mg/L，MD 20mg/L | IV，4~6mg/(kg× 48 h) |
磷霉素 | 4 g/d | ND | ND |
亚胺培南/西司他丁 | 500 mg，隔袋1次 | LD 250 mg/L，MD 50 mg/L | ND |
厄他培南b | ND | ND | IV，500mg/d |
美罗培南 | 500 mg/d (长时间留腹，用于APD治疗) | MD 125 mg/L | ND |
1 000 mg/d(短时间留腹，用于CAPD治疗) | |||
多黏菌素B | ND | MD 300 000 U（30mg）/袋 | ND |
粘菌素 | ND | ND | IV，LD 300mg（适用于危重患者），MD 60~200 mg/d |
奎奴普丁/达福普汀 | 25 mg/L，隔袋1次（需配合该药物静脉50 mg BD） | ND | ND |
替考拉宁 | 15mg/kg，每5天1次 | LD 400 mg/袋，MD 20 mg/L | ND |
达巴万星 | ND | ND | IV，1 500mg（单次，输注时间＞30 min） |
利奈唑胺 | ND | ND | IV或PO，LD 600 mg BD （48 h内），MD 300 mg BD |
万古霉素 | 15~30 mg/kg，每5~7天1次（用于CAPD治疗） | LD 20~25 mg/kg，MD 25 mg/L | ND |
15 mg/kg，每4天1次（用于APD治疗） | |||
替加环素 | ND | ND | IV，LD 100 mg，MD 50 mg/12 h |
利福平 | ND | ND | IV或PO，450 mg/d（BW＜50 kg）；600 mg/d（BW≥50 kg） |
甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑 | ND | ND | PO，160 mg/800 mg BD |
真菌类 | |||
氟康唑 | IP，150~200 mg，每24~48 h，（该药首选口服给药） | ND | PO，LD 200 mg，MD 100 mg/d |
两性霉素B-脱氧胆酸盐 | ND | ND | IV，0.75~1.0mg/(kg×d)（输注时间4~6 h） |
两性霉素B（脂质体） | ND | ND | IV，3~5 mg/(kg×d) |
阿尼芬净 | ND | ND | IV，LD 200 mg，MD 100 mg/d |
卡泊芬净 | ND | ND | IV，LD 70 mg，MD 50 mg/d |
氟胞嘧啶 | ND | ND | PO，1 g/d |
艾沙康唑 | ND | ND | IV或PO，LD 200 mg/8 h（48 h内连服6次），MD 200 mg/d |
米卡芬净 | ND | ND | IV，100 mg/d |
泊沙康唑 | ND | ND | PO，LD 300 mg/12h（连服2次），MD 300 mg/d |
伏立康唑 | IP，2.5mg/(kg×d)， (该药首选口服给药) | ND | PO，200 mg/12h |
PD：腹膜透析；LD：负荷剂量；MD：维持剂量；ND：无资料；BD：每日2次；TID：每日3次；APD：自动化腹膜透析；CAPD：持续不卧床腹膜透析；CCPD：持续循环腹膜透析；IP：腹腔给药；PO：口服使用；IV：静脉使用；BW：体重；a：有残余肾功能的患者可能需要增加25%的剂量；b：厄他培南对假单胞菌或不动杆菌不敏感
拔除PD导管的相关建议 难治性腹膜炎发作时建议拔除PD导管。对于复发性腹膜炎、再发性腹膜炎、重现性腹膜炎均需及时拔除PD导管，但在腹透液培养为阴性且腹透液白细胞计数低于100个/µl 后，没有伴随的出口处或隧道感染的情况下，考虑同时拔除和重置新的PD导管。真菌性腹膜炎需立即拔除PD导管。
近年来出现了一些新诊断工具的研究如蛋白质组学研究、病原体特异性“免疫指纹”图谱研究是比较有前景的。与CAPD相比，APD的药物剂量研究较少，需要进一步的药代动力学数据来管理APD患者的腹膜炎。PDOPPS研究表明可降低腹膜炎的危险因素来预防腹膜炎，但目前仍缺乏干预性随机对照试验。尽管ISPD和全球肾脏运动网络实践建议最新发布了关于游泳、水上运动或桑拿的建议，但证据支持度仍较低，增加这方面的研究将有利于减少PD相关性腹膜炎的发生。
PD相关性腹膜炎是PD治疗过程中的常见并发症，采取及时有效的防治措施是PD治疗的关键。本文就ISPD最新指南关于PD相关性腹膜炎的定义、预防、治疗和展望进行了解读，希望对PD临床工作有一定的参考价值。
参考文献：略
来源：东部战区总医院供稿，摘自《肾脏病与透析肾移植杂志》
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