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撰写 ： 北京协和医院 范晓绵，宁波市第一医院 朱丹
审核： 北京协和医院 丁荣晶
起搏器术后患者可以做心脏康复吗？如果可以，我们应该可以做，那应该如何去做呢？
患者女性，55岁，因“间断活动后喘憋6年，胸闷憋气1周”就诊。
【现病史】患者6年前间断于活动后出现喘憋，爬3~4层楼梯后即可出现，休息后缓解，5年前于外院查胸片发现心影增大，遂于北京世纪坛医院查超声心动提示：LVEF：29%，左室心肌受累性病变，左室壁运动弥漫性减低，左心增大，左室壁增厚，左室舒张末期容积268 ml，收缩期容积212 ml。
后转诊至我院心内科，诊断“扩张型心肌病”，予琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd、福辛普利钠片10 mg qd、螺内酯20 mg qd治疗后症状缓解，建议必要时安装CRT-D治疗。患者仔细考虑后决定继续予药物保守治疗。1周前患者着凉后自觉胸闷憋气，不能平卧，休息后症状可有所缓解，2天前就诊于我院心内科门诊，诊断“扩张型心肌病 心功能不全”，予呋塞米利尿、硝酸异山梨酯注射液扩冠对症处理后症状改善，现为行永久性心脏起搏器植入术收住入院。
【既往史】 白癜风病史40年。子宫肌瘤病史10年。高血压病史10余年，血压最高达160/100 mmHg，规律服用富马酸比索洛尔片1片qd、缬沙坦1片qd降压。诊断扩张型心肌病6年。高血糖病史1年，规律服用阿卡波糖1片Tid降糖。否认冠心病病史。否认甲状腺疾病及自身免疫性疾病病史。否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫病史等传染病史，否认脑血管病史、精神疾病史，否认外伤、输血、手术史，否认食物、药物过敏史，否认嗜酒及药瘾史，否认肿瘤放化疗史，预防接种史按计划进行。
【个人史】 生于北京市，无外地久居史，无疫源接触史，无粉尘及毒化学物品接触史，无吸烟、饮酒史。
【家族史】无家族性传染病史，父亲有高血压、高血糖病史，母亲有冠心病病史，姐妹均有高血压病史。
【入院查体】身高160 cm，体重80 kg，体重指数（BMI）：31.25 kg/m2。体温36.5℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压130/80 mmHg。神志清楚，无贫血貌，口唇无发绀，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，双肺未闻及干、湿啰音。心界扩大，心率70次/min，律齐，P2不亢，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌张力正常，肌力5级。
【辅助检查】
1.实验室检查 血常规：WBC 6.31×109/L，RBC 7.30×1012/L↑，HGB 136 g/L，PLT 257×109/L；肌钙蛋白I:0.07 ng/ml↑。甲状腺功能、血电解质、血糖、肾功能、凝血功能、D-二聚体均正常。
2.胸部正侧位 双肺纹理增重，右肺下野肺组织膨胀不全可能，双侧胸腔积液，心影增大（图1）。
图1 胸部正位片
3.Holter（2018-05-24）①窦性心律，22小时34分钟总心搏98795次，平均77次/min；最高110次/min，为窦性心动过速；最低59次/min，为窦性心动过缓；②单个房性期前收缩7次；③单个室性期前收缩13254次，成对室性期前收缩9次；④完全性左束支阻滞；⑤间歇性一度房室阻滞。
4.心电图（2018-05-23）ECG提示窦性心律，心室率76次/min，室性期前收缩、完全性左束支阻滞（QRS波时限182 ms），ST-T改变（图2）。
图2 入院时心电图
5．心脏超声（2018-05-17） 超声心动图示左房左室扩大，右房扩大，左室壁运动弥漫性减低，左室收缩及舒张功能减退（LVEF:28.4%），二尖瓣中度反流，肺动脉收缩压中度增高，三尖瓣轻中度反流。结果提示患者扩张性心肌病伴心功能不全，LVEF显著下降，病情严重，应进一步评估是否可行非药物治疗（心脏再同步化治疗及植入式心脏转复除颤器植入术），以改善症状、提高生活质量、延长寿命、降低死亡等心血管事件风险（图3）。
图3 超声心动图
6. 起搏器程控设置参数(2018-05.31) 起搏模式：DDD；低限频率：50次/min；上限跟踪频率：130次/min；模式转换频率：171次/min；PAV：150 ms、SAV：110 ms；LV→RV(V-V起搏延迟40 ms)；PVARP：Auto；3个检测区：VT 168~188 bpm、FVT 180~240 bpm、VF＞188 bpm。患者应设置适当的AV间期和VV间期提高双心室起搏比例、改善心脏机械收缩不同步。CRT心衰患者容易发生窦率增快，尤其心功能恶化或活动后，为防止受上限频率限制丧失CRT起搏，上限跟踪频率设置宜高不宜低（结合holter结果设置为130次/min）。同时为减少频发室早导致双心室起搏比例降低的发生，开启VSR功能提高CRT起搏比例。
CRT-D术后心电图(2018-05.31)：窦性心动过速，心室起搏心律（呈VAT方式起搏），心室率102次/min，室性期前收缩，ST-T改变（图3）。
图4 CRT-D术后复查心电图
7. 心肺运动试验结果
图5 心肺运动试验结果
【初步诊断】 ①扩张型心肌病，心功能Ⅱ级（NYHA分级），频发室性期前收缩；②高血压病（2极，极高危）；③2型糖尿病；④子宫肌瘤；⑤白癜风。
【诊疗经过】
患者入院后完善相关检查，给予积极抗心衰治疗（螺内酯利尿减轻前负荷、缬沙坦、比索洛尔拮抗RAAS系统和交感系统，改善心肌重构），同时予阿卡波糖片降糖、胺碘酮控制心律失常等对症处理，患者胸闷、憋气症状逐渐改善，双下肢浮肿消退。经仔细评估，患者扩张型心肌病伴心功能不全诊断明确，予优化的药物治疗射血分数仍低于35%，且心电图提示为窦性心律、完全性左束支阻滞（QRS时限大于150 ms），有心脏再同步化治疗（CRT）的指征，同时合并频发室早，有植入式心脏转复除颤器植入术一级预防指征，与患者及家属充分沟通后，于2018-05-29行CRT-D永久性起搏器植入术，手术过程顺利，术后患者整体状态稳定。为进一步提高患者的运动耐力和生活质量，给予心脏康复评估并制定适宜的康复方案。
住院期间对患者进一步评估：
1、GAD-7（6分，中度焦虑），PHQ-9（5分，中度抑郁）；
2、匹兹堡睡眠质量指数量表（15分），生活质量（45分，差）；
3、体适能评估结果提示；
因患者安装起搏器未满2周，体适能测试包括以下内容：
呼吸模式异常（代偿呼吸）；
单腿站立时间：左腿8秒，右腿20秒（低于正常值60秒）；
一字步未完成（躯干晃动，未完成）；步态未见明显异常。
饮食问卷评估：患者偏爱甜食，饮食易过量。
综合以上内容，给予患者下列方案：
生活方式改变：平衡膳食，饮食7分饱，24小时摄钠2～3 g/d，水＜1.5 L/d。
运动处方：减轻症状，维持心肺功能状态，提升基础体能；
有氧运动：
运动时间：每天活动25分钟，其中达标运动5分钟开始，每周增加5分钟，逐渐增加到30~40分钟，前后热身整理10分钟；
运动强度：100~110次/每分钟
制定依据：心肺运动试验无氧阈值为114次/分，不超过无氧阈值为安全强度，同时结合起搏器程控心率，即低于上限跟踪频率130次/min）；
运动频率：每周5天。
运动类型：步行；
呼吸训练：
运动时间：每天15分钟；
运动强度：RPE为11~14之间即可
运动类型：呼吸模式调整开合训练与深呼吸训练；
运动频率：每周7天。
下肢力量训练：
运动时间：每天2组，每组10个，每周增加5个，直至增加至30个即可；
运动强度：RPE为11~14之间即可
运动类型：抬足跟训练；
运动频率：每周5天。
心理处方：GAD-7、PHQ-9 评分正常，未行心理干预。
注：生活方式改变有助改善心力衰竭患者的远期预后，心力衰竭患者首先建议有氧运动（因为可以改善心肺储备功能），建议按照有氧运动处方规律运动。
患者出院后于2019-01-11复查心脏超声，心脏超声心动图提示左房左室扩大，左室壁运动弥漫性减低，左室收缩及舒张功能减退，起搏器植入术后。结果提示患者左房、左室较前明显缩小(LAD：52 mm→47 mm，LVEDD：65 mm→56 mm)，LVEF显著增加至48.1%.（图6，表1）。
图6 门诊复查心脏超声
表1 门诊复查心脏超
同时定期复查心肺运动试验（图7，表2）。
图7 门诊复查心肺运动试验
表2 门诊复查心肺运动试验
心肺运动试验结果提示患者心肺功能有较明显的提升，峰值摄氧量从13.13提高到14.29 ml（min·kg）,峰值心排量从4.0提高到7.0 L/min,安静时分钟通气量从36.4提高到40.4 L/min。
门诊随访，对患者进一步评估：
1、GAD-7（3分，正常），PHQ-9（5分，正常）；精神状态较之前有好转；
2、匹兹堡睡眠质量指数量表（7分），生活质量（66.25分，正常），睡眠和生活质量均有明显的改善；
3、体适能评估结果提示；
呼吸模式正常，提示呼吸效率有提高；胸廓活动度（2.5 cm，低于正常值2.5 cm )；
单腿站立时间：左腿30秒，右腿30秒（低于正常值60秒），下肢肌肉稳定能力较前提升；
一字步完成；步态未见明显异常。
饮食问卷评估：饮食种类基本均衡，饮食量保持在7~8分饱。
综合以上结果反馈，进一步调整方案：
生活方式改变：平衡膳食，24小时摄钠2～3 g/d，水＜1.5 L/d。
运动处方：提升心肺功能状态，改善生活质量；
有氧运动：
运动时间：每天从活动30分钟开始，其中达标运动10分钟开始，每周增加5分钟，逐渐增加到30~40分钟，前后热身整理10分钟；
运动强度：100~110次/每分钟
制定依据：心肺运动试验无氧阈值为108次/分，在无氧阈值附近上下不超过5次为安全值，同时结合起搏器程控心率，即低于上限跟踪频率130次/min）；
运动频率：每周5天。
运动类型：步行；
呼吸训练：
运动时间：每天20分钟；
运动强度：RPE为11~14之间即可
运动类型：呼吸模式调整开合训练与深呼吸训练；
运动频率：每周7天。
下肢力量训练：
运动时间：抬足跟每天2组，每组15个，每周增加5个，直至增加至30个即可，蹲马步从10秒开始，直到可以做到3分钟；
运动强度：RPE为11~14之间即可
运动类型：抬足跟训练、蹲马步；
运动频率：每周5天。
心理处方：GAD-7、PHQ-9 评分正常，未行心理干预。
患者出院后定期门诊随访分别在2018-07-05、2019-01-11、2019-10.17复查心脏超声，最近一次心脏超声心动图提示左房左室扩大，左室壁运动弥漫性减低，左室收缩及舒张功能减退，起搏器植入术后。结果提示患者左房、左室较前明显缩小(LAD：52mm→41mm，LVEDD：65mm→57mm)，LVEF显著增加至54.4%，PASP恢复正常（图8，表3）。
图8 门诊随访多次复查心脏超声
表3门诊随访多次复查心脏超声
同时定期复查心肺运动试验，结果提示患者运动耐力能力较前改善，峰值VO2、心排量较前逐步提升（图9，表4）。
图9 门诊随访多次复查心肺运动试验
表4门诊随访多次复查心脏超声
心肺运动试验结果提示患者心肺功能有较明显的提升，峰值摄氧量从13.13 ml/（min·kg）提高到16.06 ml/（min·kg）,无氧阈值公斤摄氧量从10.72 ml/（min·kg）提高到11.91ml/（min·kg）,峰值心排量从4.0 L/min提高到8.5 L/min,安静时分钟通气量从36.4 L/min.提高到41.6 L/min。
2022-08-23门诊随访行心电图查提示窦性心律，心室起搏心律（呈VAT方式起搏），可见VSR功能运作，室性期前收缩（图7）。起搏器程控未发现室性心动过速事件，起搏器参数良好，双心室起搏比例达99.4%（图8）。行心肺运动试验检查结发现患者运动耐量下降、峰值VO2占预计值比下降至64%（提示心脏储备功能中度下降）。超声心动图提示左室壁运动弥漫性减低，射血分数明显下降（22.8%）。为明确射血分数下降原因，入院进一步完善血免疫、血清蛋白电泳、肿瘤等相关化验及心肌PYP SPECT/CT检查均未见异常，排除心脏淀粉样变及肿瘤引起的心脏扩大，考虑原发性扩张性心肌病可能。追问病史，患者近2年未坚持规律运动、生活方式发生改变，平素无明显不适但自觉活动耐量下降。
图10 复查心电图
图11 起搏器程控图
图12 心肺运动试验结果
2022年患者因为近两年身体疲劳等原因，再次住院进一步进行康复指导和心脏康复治疗，从图12可以看出，患者心肺功能有下降，体能状态下降，这也提示了患者的心脏康复受多方面因素的影响，为了实现更好的、长程性地治疗效果，心脏康复需要更进一步探索如何帮助患者实现更好的落地，以此帮助他们更好地减轻症状和提升体能。
该病例为典型的扩张型心肌病的患者，扩张型心肌病系慢性心力衰竭尤其HFrEF中较为常见的疾病，5年生存率仅有50%，治疗的主要目标为改善症状、提高患者的寿命及提高生活质量。治疗包括药物和非药物方法，该患者药物治疗已经规范仍无法改善心功能，经评估符合心脏再同步化治疗（CRT）IA适应证，予植入CRT-D治疗，同时对患者进行心脏康复综合的管理（包括药物的优化，规律的运动指导，营养的指导，心理的咨询及血糖、血压等危险因素的控制等），经过1年的随访治疗患者自觉体能明显改善，日常活动无明显受限，左室射血分数显著增加、左心室明显缩小，证实CRT联合心脏康复治疗在持续改善左室功能、逆传心脏重构方面有着不错的治疗效果；近2年患者因未坚持运动康复，自觉活动耐量逐渐下降，心电图及起搏器程控检查提示起搏器功能良好，双心室起搏大于99.0%情况下仍出现射血分数明显下降，这充分说明心脏康复综合管理治疗的重要性，运动康复可进一步改善慢性心力衰竭再同步化治疗的长期疗效,显著改善患者的预后。
来源：北协人心康
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