一、基本病史资料

1、患者，男，50岁。

2、病史：患者2017年11月因无明显诱因下出现刺激性干咳入我院胸外科就诊，排除相关手术禁忌症，于2017.12.23于我院胸外科行右上肺叶切除术+肺门纵隔淋巴结清扫术，术后恢复良好，术后病理报告示（201744688）：右上肺差分化癌4.0*4.0*4.0cm,支气管切缘见异型细胞巢，肺门淋巴结（-）0/1，隆突下淋巴结（-）0/3，下肺静脉旁淋巴结（-）0/1，（2.7）组淋巴结1/4,3A组淋巴结0/1，免疫组化：瘤细胞CK（+），p63（-/+）P40（-/+）Syn(-/+)Ki-67(2+,>80%)。术后出院一周后因切口疼痛至当地医院，医院血常规显示白细胞高（具体值不详），给予抗炎、止痛、抑酸、补液、活血化瘀等对症治疗（具体治疗不详），患者切口疼痛症状好转，于当地住院住院期间出现恶心伴干呕，反酸，刺激性干咳，胸闷伴轻度气喘，咳嗽伴少量咳痰，后因症状加重，至我院胸外科就诊，2018.01.09胸部CT示：右肺术后改变，右肺上叶区域浑浊密度影伴不均质强化，右肺门区域软组织密度影伴强化，纵隔淋巴结肿大，心包积液，两侧胸腔积液及胸膜增厚。予以营养支持，调整身体等对症处理，于2018-01-23予以吉西他滨联合顺铂方案化疗，化疗过程中出现轻度胃肠道不良反应，可耐受。2018-03-10入住我科于2018-03-15开始相继紫杉醇+卡铂化疗2疗程，2018-04-03上海交大附属瑞金医院 病理会诊报告示（病理号H201800459）：右肺结合免疫组化标记结果诊断：低分化腺癌，免疫组化结果：AE1/AE3(+)，TTF-1（少量+），P663(少数+),CK7(-)、P40(-),SMARCA4(+),CD56(个别+),KL-67（约5%+）,Hepatocyte（-）,SYN(),CgA（-）,S100（-）,HMB45（-）,MelanA（-）,SMA（-）,Mesmin（-）。2018-04-10上海交大附属瑞金医院 分子病理诊断报告示：EGFR基因未检测到突变，EML4-ALK及ROS1基因未检测到融合。随后调整化疗方案：培美曲塞联合卡铂化疗一疗程。患者术后右胸部疼痛一直未见好转。NRS评分8分。

3、既往癌痛治疗过程：盐酸羟考酮缓释片40mg po q12h。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：右肺癌术后6月余。

2、疼痛评估：患者既往有癌痛，一直服用羟考酮缓释片40mg po q12h控制疼痛，该患者属于阿片耐受患者，疼痛部位右胸部疼痛，疼痛类型：伤害感受性疼痛，入院时疼痛NRS评分8分。

3、体格检查：胸部压痛阳性。

4、诊断右肺癌术后pT2aN1MO IIB期。

5、辅助检查：术后病理报告示（201744688）：右上肺差分化癌4.0*4.0*4.0cm,支气管切缘见异型细胞巢，肺门淋巴结（-）0/1，隆突下淋巴结（-）0/3，下肺静脉旁淋巴结（-）0/1，（2.7）组淋巴结1/4,3A组淋巴结0/1，免疫组化：瘤细胞CK（+），p63（-/+）P40（-/+）Syn(-/+)Ki-67(2+,>80%) ；2018-04-03 上海交大附属瑞金医院 病理会诊报告示（病理号H201800459）：右肺结合免疫组化标记结果诊断：低分化腺癌，免疫组化结果：AE1/AE3(+)，TTF-1（少量+），P663(少数+),CK7(-)、P40(-),SMARCA4(+),CD56(个别+),KL-67（约95%+）,Hepatocyte（-）,SYN(-),CgA（-）,S-100（-）,HMB45（-）,MelanA（-）,SMA（-）,Mesmin（-）。2018-04-10 上海交大附属瑞金医院 分子病理诊断报告示：EGFR基因未检测到突变，EML4-ALK及ROS1基因未检测到融合。

三、癌痛规范化治疗

2017-11-10 于我院胸外科就诊，NRS8分，阿片未耐受的重度疼痛患者，使用羟考酮20mg po q12h。2018-03-10 9:00入住我科进行放疗，入院时NRS6分，将羟考酮缓释片剂量调整为40mg po q12h，夜间睡眠好，患者原有便秘予以乳果糖处理。2018-03-19 夜间1:00出现爆发痛，NRS8分，予以吗啡针10mg皮下注射，30min后疼痛评估，NRS3分，无不适症状。2018-03-20 早9:00将羟考酮缓释片剂量调整至80mg po q12h，1h后疼痛评估NRS2分，患者无不可耐受不良反应。2018-03-23 早8:00患者疼痛评估，NRS3分，患者主诉夜间睡眠好，无不适症状，便秘症状也有所缓解，9:00予以羟考酮80mg po q12h维持治疗疼痛。2018-04-10 下午15：00患者出现爆发痛，NRS8分，予以吗啡针10mg皮下注射，30min后疼痛评估，NRS3分，无不适症状，晚9:00将羟考酮缓释片剂量调整至120mg po q12h，夜间睡眠好，无不可耐受不良反应。2018-4-11 患者出院，出院后一周进行电话随访，患者在家无爆发痛出现，满意度高，维持120mg po q12h治疗，出院两周后再次进行随访，反馈良好，疼痛控制佳。

四、总结与讨论

1、病例小结：以奥施康定为背景进行剂量滴定，爆发痛予以吗啡针进行处理，12h进行调整剂量，可以快速帮助患者控制疼痛，放化疗过程中患者无痛依从性高，满意度高。

2、癌痛药物治疗方面讨论：321及早镇痛理念，可以快速帮助患者将疼痛在最短的时间内控制住疼痛，而无不可耐受不良反应。