壹生资讯-呼吸危重症患者如何选择镇痛药物？|指南共识

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2024-04-13作者：论坛报小璐资讯

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建议首选阿片类镇痛药物，联合应用非阿片类镇痛药物可减少阿片类药物的用量和不良反应（弱推荐，低级证据质量）。

具体说明：阿片类药物作为强效中枢镇痛剂之一，具有镇痛效果强、起效快、可调性强、价格低廉等优点，是ICU患者疼痛管理中的基本药物。常用的阿片类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、布托啡诺、地佐辛等。药物常用剂量及药代动力学特点在此不赘述。

吗啡为阿片类药物原型，是常用镇痛药物之一，但大剂量吗啡收缩支气管平滑肌且可促进组胺释放，两者协同可诱发或加重哮喘。对于肾功能障碍（肌酐清除率<30 ml/min）的患者，需调整剂量以避免出现呼吸抑制。

芬太尼是合成的吗啡衍生物，几乎不引起组胺释放，因此优选用于血流动力学不稳定或支气管痉挛患者。芬太尼镇痛效价约为吗啡的100~180倍，脂溶性更高，起效更快，累积使用可引起肝损害。

瑞芬太尼为超短效的芬太尼衍生物，起效迅速、作用时间短，其潜在优势还包括肝肾功能障碍患者用药后不会蓄积。1项纳入23项RCT研究的Meta分析总结，与其他阿片类药物相比，瑞芬太尼可缩短机械通气患者有创机械通气时间、脱机时间及ICU住院时间。

舒芬太尼是芬太尼衍生物，镇痛作用为芬太尼的5~10倍，其安全阈范围宽，对血流动力学和呼吸的抑制作用均低于芬太尼。但其剂量个体差异较大，代谢半衰期长，长期使用可能增加机械通气时间。

阿片类药物主要不良反应为呼吸、免疫及胃肠道功能抑制，在老年患者中更为突出。布托啡诺和地佐辛主要激动κ-阿片受体，上述不良反应相对小。布托啡诺主要用于术后镇痛，近年来用于气管插管患者，仍需更多临床试验证据。

节选自《成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识》

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