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近日，首都医科大学宣武医院神经外科焦力群教授团队在Neurology杂志发表了题为"Pearls & Oy-sters: Recurrent Stroke from a Non-stenotic Carotid Plaque"的病例报道。该文章通过一例特殊病例，揭示了易损斑块在轻度狭窄情况下仍可导致卒中复发的重要现象，进一步强调了高分辨率影像在卒中病因评估中的核心价值，为优化卒中风险分层与精准预防策略提供了新的证据基础。
一名66岁男性患者因晨起后右上肢无力就诊，有长期吸烟饮酒史。磁共振成像（MRI）显示左侧半卵圆中心新发梗死，颈动脉超声发现左颈总动脉（L-CCA）斑块但无显著狭窄。
初始给予双联抗血小板和他汀治疗后症状缓解。然而在随后两个月内，患者经历两次复发，分别表现为言语障碍和完全性失语伴右侧肢体无力。复查MRI显示左侧大脑半球出现多发新梗死灶。
转至三级医疗中心后，数字减影血管造影（DSA）检查仍未见显著狭窄，但高分辨率MRI显示L-CCA存在偏心性管壁增厚、斑块内出血、纤维帽不完整等易损特征。
在排除心源性、肿瘤性等高危因素后，行颈动脉内膜切除术。术后病理证实斑块具有正性重构、纤维帽破裂、血栓形成等典型易损特征。术后随访一个月无复发。
本病例为“低度狭窄的高风险斑块”提供了有力临床证据。患者在颈总动脉（CCA）超声及DSA未见显著血流动力学狭窄的前提下，多次发生同侧卒中。高分辨率MRI及术后病理学证实L-CCA存在纤维脂质斑块，伴正性重构、纤维帽破裂、斑块内出血及血栓形成，提示卒中复发更可能源于斑块易损性而非管腔狭窄本身。
既往研究表明，即便狭窄程度较低，纤维帽破裂或斑块内出血均显著增加复发性缺血事件的风险，一部分复杂性颈动脉斑块在急性卒中治疗Org10172试验（TOAST）分型体系下被误归类为来源不明的栓塞性卒中(ESUS)，反映出以狭窄程度为核心的分型策略可能低估斑块病理特征在卒中机制中的作用。
本例中，高分辨率MRI识别出的典型易损特征符合颈动脉粥样硬化斑块标准化分类系统（Plaque-RADS)Ⅵ型标准，凸显高分辨率MRI在管腔成像阴性但高度怀疑动脉源性栓塞患者中的诊断价值。然而，高分辨率MRI受制于设备、技术及标准化不足，尚难以在常规临床中广泛应用。类似于冠状动脉“重构悖论”，颈动脉正向重构可在维持管腔通畅的同时掩盖显著的血栓栓塞风险，而颈动脉较大管径与高剪切力使斑块破裂更易导致远端栓塞，而非原位闭塞，这与依据狭窄≥50%作为干预阈值的经典外科试验并不完全一致。
现有证据显示，对于狭窄<50%的人群，颈动脉内膜切除术较最佳药物治疗尚未证实具有明确获益；仅在既往有症状、狭窄20%~49%、充分药物治疗下仍复发并排除其他潜在病因后，方可在多学科讨论基础上慎重考虑血运重建。
综上，本病例提示临床医生在卒中风险评估和分型中应超越单纯狭窄度，重视斑块易损性及正向重构的隐匿危险，以期优化风险分层并推进个体化治疗策略。
图1 在(A)首次、(B)第二次及(C)第三次临床事件后采集弥散加权成像（DWI）。(D) DSA显示L-CCA管壁不规则但无显著狭窄(箭头所示)。(E)矢状位高分辨率MRI显示L-CCA存在正性重构的斑块，伴纤维帽破裂和斑块内出血(箭头所示)。近端L-CCA直径为11.2 mm，正性重构致最大直径达22.0 mm。(F)L-CCA轴向平扫T1加权高分辨率MRI，斑块由虚线框标出。(G)L-CCA轴向增强T1加权高分辨率MRI显示残留纤维帽(白箭头)和破裂的纤维帽(蓝箭头)。*号标示管腔。
图2 (A) 颈动脉内膜切除术中暴露L-CCA。ECA：颈外动脉；STA：甲状腺上动脉。(B) 切除的斑块长达4.3 cm，直径1.5~2 cm，局部可见附壁血栓形成、纤维帽部分缺失。(C) 切面呈红褐色，质地柔软。(D) 斑块横断面苏木精-伊红染色显示斑块内纤维组织增生伴玻璃样变性，可见纤维帽破裂及伴随的血栓形成。
来源 宣医图书馆
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