一、基本病史资料

1、患者，男，55岁。

2、病史：2012年2月：确诊直肠癌，行全麻下直肠癌根治术。病检示：(直肠肿块)中分化腺癌。基因检测示：KRAS基因21号外显子突变。2012年4月-11月：予以4周期FOLFOX4方案，2周期mFOLFOX6 方案化疗。2015年11月：PET/CT示盆壁左侧壁髂骨内侧糖代谢不均匀增高肿块，考虑转移瘤。行盆壁肿块穿刺提示细胞学找到癌细胞。之后予以4次左髂动脉灌注化疗栓塞术。2017年6月 复查CT示：左侧盆壁软组织肿块较前增大；双肺多发结节灶，考虑转移瘤；新见左侧多量胸腔积液；腰椎骶椎骨质破坏、病理性骨折；肝脏多发小结节，考虑转移瘤。2017年7月-2018年1月： 行4周期FOLFIRI方案化疗、2周期FOLFIRI联合贝伐珠单抗300mg化疗。患者一般情况较前变差，PS评分2分。2018年2月-3月：2周期贝伐珠单抗联合卡培他滨化疗。患者一般情况进一步变差，不能耐受化疗，PS评分2~3分。2018年3月开始，患者开始出现腰骶部及左腿的明显疼痛，疼痛进行性加重，复查腰骶椎MRI示：腰椎骶椎多处骨质破坏、病理性骨折情况大致同前。先后予以去痛片、双氯芬酸、曲马多、羟考酮缓释片等，疼痛控制不佳。

3、既往癌痛治疗过程：2018年3月开始，患者开始出现腰骶部及左腿的明显疼痛，疼痛进行性加重，复查腰骶椎MRI示：腰椎骶椎多处骨质破坏、病理性骨折情况大致同前。先后予以去痛片、双氯芬酸、曲马多、羟考酮缓释片等，疼痛控制不佳。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：腰腿部疼痛进行性加重3月余。

2、疼痛评估：我们使用手机APP对患者实现全生命周期的管理，包括疼痛的筛查、评估、诊断、规范治疗、动态评估、患者宣教、随访跟进。 对患者初次疼痛评估如下： 疼痛部位：腰部及左下肢； 疼痛时间：持续痛伴阵发性加重； 疼痛程度：NRS评分8分； 疼痛性质：腰部- 刺痛、压榨痛，左下肢- 放电痛； 爆发痛情况：3-4次/前24小时； 加重因素：坐位和站位、行走； 现用止痛药物：羟考酮缓释片30mg 不规律服药； 疼痛对生活质量的影响：患者因为疼痛表现出极度焦虑和抑郁的不良情绪； 依从性评估：依从性差。患者惧怕镇痛药物成瘾，痛时才吃，不痛不吃； 不良反应评估：有轻微便秘的情况，与疼痛导致的食纳差有关。

3、体格检查：T：36.7 ℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：83/107mmHg；患者平车入院，痛苦病容，腹软，无压痛及反跳痛。双肺可闻及湿罗音，左下肺呼吸音低。L4-5 及S1椎体有压痛，左侧直腿抬高试验及加强试验（ ＋ ），左踝关节指压性水肿。左足部无法跖屈。PS评分3分。 

4、诊断：直肠癌根治术后（中分化腺癌pT4N1M0）肝、肺、腹壁、椎骨多发转移。

5、辅助检查：2018年3月复查腰骶椎MRI示：腰椎骶椎多处骨质破坏、病理性骨折情况大致同前。

三、癌痛规范化治疗

四、总结与讨论

1、病例小结：该患者为直肠癌晚期，没有条件继续行抗肿瘤治疗，疼痛为其主要症状。积极的姑息镇痛治疗不仅能帮助患者实现无痛生活，尊严人生，同时也体现了医务人员的人文精神。对于该病例，我用五个英文字母进行总结和体会：（APPLE体会）1. A（Assessment）：准确全面的评估。包括疼痛的性质、强度，制订个体化的疼痛处理计划。2. P（Plan）:完善的镇痛方案。包括合理的镇痛药物的选择以及不良反应的预防及对症处理。3. P（Polymorphism）：明确作用通路中关键位点的遗传多态性。μ受体的基因多态性决定了阿片类药物的给药剂量，需根据基因型结果及时增减剂量。4. L（Love）：医务人员从心出发关爱癌症晚期患者，尊重生命，以人为本！5. E（Electronic management）全生命周期电子化的动态管理。对患者的疼痛进行动态评估，及时调整治疗方案。

2、癌痛药物治疗方面讨论：该患者为重度疼痛，参照WHO三阶梯的原则以及NCCN成人癌痛指南，我们为患者选择了强阿片类药物羟考酮缓释片进行初始镇痛治疗，并对剂量进行滴定。经过两轮滴定后，患者疼痛仍然没有缓解。一般大部分患者经过两到三轮（最多不超过四轮）滴定之后，疼痛会有明显的缓解。这时候我们引入哲学的思维，从内因和外因两个层面来思考患者疼痛控制不佳的原因。内因，我们考虑有可能是OPRM1基因的多态性。OPRM1基因编码μ受体，其中118(A>G)(rs 1799971)是常见的基因多态性。此点突变可降低阿片受体的信号传导效率与表达，使AG和GG基因型患者疼痛较难控制，需使用较高剂量的阿片类药物。所以从内因考虑，我们需要继续增加羟考酮的剂量。外因，我们考虑可能是评估不当的问题，因为癌痛更多的时候是一种混合性疼痛，常常合并有伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛。如果合并有后者，单用阿片类药物效果差，必须联合使用其它治疗神经病理性疼痛的药物，根据NCCN成人癌痛指南，一线用药为抗癫痫类的药物。之后我们对该患者再次进行评估，高度怀疑患者是合并有神经病理性疼痛。所以从外因考虑，我们需要加用抗癫痫类的药物，加巴喷丁或普瑞巴林。之后，再联合治疗骨转移疼痛的药物，通过多机制多通路进行镇痛治疗，该患者疼痛得到良好的控制。