壹生资讯-高血压合并低钾血症、肾功能不全1例【附PDF全文下载】

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高血压合并低钾血症、肾功能不全1例【附PDF全文下载】

2021-12-11作者：论坛报沐雨经验

高血压原创低血钾症心内病例集锦

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作者：北京大学人民医院喜杨

临床资料

1例62岁女性患者，主因“发现血压升高5年，加重2个月”入院。

患者5年前体检时发现血压升高，血压160/90 mmHg，无头晕、头痛、视物模糊，无活动后胸闷、气短等不适症状。当地医院诊断为“高血压”，给予厄贝沙坦150 mg，每日1次；氢氯噻嗪12.5 mg，每日1次；硝苯地平缓释片10 mg，每日2次治疗。患者血压控制良好，基本稳定于130/80 mmHg左右。但每年天气转凉后患者血压轻度升高，适当增加药物剂量后血压可降至正常。

患者2个月前再次于天气转凉时血压开始升高，血压达160/90 mmHg，无其他不适，当地医院临时加大硝苯地平剂量，其后出现心悸，无胸闷、憋气，血压控制在130/80 mmHg后仍有间断心悸。10天前，患者血压再次升高为180/100 mmHg，伴心悸、双眼胀痛、颜面发热感，增大药物剂量后血压仍不能控制良好，在当地医院行腹部磁共振成像（MRI）检查提示肾上腺腺瘤，为进一步治疗于2015年11月16日入院。患者发病以来，食欲差，精神、睡眠尚可，大便干燥，小便可，体重无显著变化。

患者既往便秘50余年，自30岁开始间断服用“碧生源润肠茶”，3年前间断服用“六味地黄丸、人参归脾丸、黄芷、杜仲”等；20年前患者晒太阳后出现皮疹，呈红色针尖样大小，凸起于皮肤，伴瘙痒，抓挠后融合成片，间断自行涂抹“氟氢松软膏”可缓解，未重视尿中泡沫是否增多，无口腔溃疡、脱发、关节疼痛等不适，无口干、眼干、雷诺现象等，未予重视。

数十年间患者尿常规及肾功能情况不详；甲状腺结节术后2年（冷结节），其间肌酐为65 μmol/L。近1年患者自觉双下肢乏力明显，并逐步发现尿中泡沫增多，伴双膝关节、髋关节及双侧指间关节间断疼痛并肿胀，伴双下肢间断抽搐；近半年反复感冒（约每个月1次，多于运动出汗后出现，每次持续2~3天，自服“感冒冲剂”），伴1次发热（37.8℃左右，自行加用“白加黑”后约5天好转）。半年前患者开始出现乏力、尿中泡沫增多。近1年来多次尿蛋白（+~++）。“颈椎病”5个月，曾服用“颈痛颗粒（4盒）、金骨莲胶囊（1盒）”。

患者父母均患高血压，1兄、1弟、3姐、1妹均身体健康，否认冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病家族史。28岁生育1子，身体健康。48岁绝经。

思考及决策：

陈源源主任医师：

阅读现病史与既往史，患者的疾病病程似乎涉及了多个系统，总体印象是：

①高血压病：高血压病原因需要筛查，从病史的信息中透露出患者有可能有内分泌相关高血压或肾性高血压？

②病史中呈现出患者有肾脏疾患，但病因并不清楚，高血压肾损害？还是机体存在肾病？肾病的病因是什么？是免疫系统相关性肾病？

③患者的病程中已经出现了多种脏器损害，在诊治过程中，要注意到相关靶器官损害情况以及临床疾病的评估。

体格检查

体温36.5℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分，血压160/90 mmHg，体质指数23.15 kg/m²，意识清楚，精神可，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界不大，心律整齐，心率65次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

思考及决策：

陈源源主任医师：

病史中已经提示了很多诊疗的思路，尤其是高血压肾损害或肾性高血压。那么，无论是原发还是继发的肾病，在查体中都应该注意围绕肾及肾病进程中可能出现的其他系统相关情况进行检查。

如果是高血压性肾损害，那么可能在出现肾功能不全的同时，也会出现一些其他相关重要脏器的靶器官损害表现，如因心室壁肥厚而出现相应的心界大等体征，这应在查体中特别注意并记录。

如果患者是肾病本身的病程，已发展至肾功能不全，肯定会出现慢性肾病的其他相应症状和体征，如贫血貌？眼底相应改变？皮肤是否出现了一些相应的肾病损害表现等。

对于上述问题，基本的查体都能帮助进行一些鉴别诊断，可惜这在本例查体中没有提及。

辅助检查

血常规、尿常规及生化检查结果（部分）如表1~3。

表1 血常规

表2 尿常规

表3 部分生化检查结果

内分泌激素

甲状旁腺激素正常。

促甲状腺素11.679 μU/ml（参考值为0.550~4.780 μU/ml）（≤60 U/ml）（↑），抗甲状腺球蛋白抗体142.1 U/ml（↑）。

促肾上腺皮质激素7.84 pmol/L（上午8时）、4.6 pmol/L（下午4时）、2.00 pmol/L（清晨0时）、1.10 pmol/L（上午8时，1 mg地塞米松抑制后）。

血清皮质醇372.88 nmol/L（13.51 μg/dl）（上午8时）、271.86 nmol/L（9.85 μg/dl）（下午4时）、246.49 nmol/L（8.93 μg/dl）（清晨0时）、65.96 nmol/L（2.39 μg/dl）（上午8时，1 mg地塞米松抑制后）。

性腺6项催乳素（酶联免疫法）2.37 nmol/L（52.09 ng/ml）（↑）。血、尿儿茶酚胺检测均正常。

肾素-血管紧张素醛固酮系统（RAS）

入院前1周，立位血浆肾素0.10 ng/（ml·h）（↓），血管紧张素Ⅱ271 pg/ml，醛固酮189.00 pg/ml；醛固酮/肾素比值1890；入院时，立位血浆肾素活性0.45 ng/（ml·h），血管紧张素Ⅱ 273 pg/ml，醛固酮146 pg/ml，醛固酮/肾素比值324.44；因病情变化，仅停血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等1周，立位血浆肾素活性0.22 ng/（ml·h），血管紧张素Ⅱ 257 pg/ml，醛固酮191 pg/ml（↓）；醛固酮/肾素比值868。

其他实验室检查

红细胞沉降率95 mm/h（↑）。血、尿M蛋白为阴性。

肾小管三项：尿视黄醇结合蛋白7.08 mg/L（↑），β2微球蛋白7405.10 μg/L（↑），尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶定量14.10 U/L（↑）。

尿蛋白分子量测定：16万：1、（6.8~16万）：1、6.8万：1，其余（-）。

相位差镜检红细胞（-）。

免疫学：免疫球蛋白A 4.62 g/L（↑），补体C 30.511 g/L（↓）。抗肾小球基底膜抗体正常。抗双链DNA 39.2 U/ml（↑）。查自身抗体：抗核抗体1:320，抗干燥综合征抗原A抗体（+++）。血κ轻链1210 mg/dl，血λ轻链776 mg/dl（↑），血κ/λ（总）1.56；尿κ轻链10.70 mg/dl（↑），尿λ轻链＜5.00 mg/dl。

抗人球蛋白综合试验：抗人球广谱（+/-）。狼疮抗凝血因子试验：狼疮抗凝血因子1.34（↑）。

心电图

窦性心律，电轴不偏，间歇性Ⅰ度房室传导阻滞（维拉帕米缓释片减量后消失）。

胸部X线片

双肺纹理增重，心影扩大。超声心动图示升主动脉增宽，二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣轻度反流，主动脉瓣钙化，微量心包积液，射血分数71.1%。

动态血压监测

动态血压呈非杓形分布，全天血压间断轻、中度升高，有晨起高血压现象。

血管彩色超声检查

右侧颈总动脉膨大处混合斑，左颈总动脉混合斑，双下肢动脉多发硬斑。甲状腺彩色超声检查示左叶甲状腺部分切除术后，残余甲状腺实性结节，右叶多发实性及囊性结节。

腹部彩色超声检查

胆囊壁增厚，胆囊息肉，双肾弥漫性病变；腹水（腹盆腔6.4 cm）；右肾大小为10.5 cm×4.6 cm×4.6 cm，实质厚1.5cm，左肾大小为10.4 cm×5.2 cm×4.9 cm，实质厚1.7 cm；肾上腺（右侧）可见低回声1.6 cm×l.3 cm。

肾动脉彩色超声

双侧肾（肾门）动脉血流速度减低。肾动态显像示双肾血流灌注明显减低，功能受损；左肾肾小球滤过率（GFR）8 ml/（min·1.73m²），右肾10 ml/（min·1.73m²），总肾17 ml/（min·1.73m²）。

肾穿剌病理光镜检查

肾穿刺组织可见26个肾小球，其中9个球性囊化、2个节段性硬化，其余肾小球系膜细胞及基质轻到中度弥漫增生，伴弥漫节段性内皮增生，大多数毛细血管袢严重受压、破坏，内皮下、系膜区嗜复红蛋白沉积；其中4个细胞纤维性、9个纤维性、1个小细胞纤维性新月体形成；肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，多灶状及片状萎缩；肾间质多灶状及片状淋巴及单核细胞浸润伴纤维化；小动脉管壁增厚；免疫荧光可见2个硬化肾小球，IgA（-），IgG（-），IgM（-），补体Clq（-），补体C3（-），纤维蛋白原（FRA）（-）；结合临床，符合弥漫性节段增生硬化性狼疮肾炎伴多数新月体形成（IVSA/C型）（图1）。

电镜检查

肾小球系膜细胞和基质增生，基底膜不规则增厚，上皮下、基膜内、内皮下和系膜区电子致密物沉积，上皮细胞足突弥漫融合；肾小管、肾间质无特殊病变；结合临床，符合增生性狼疮肾炎（图2）。

既往检查结果（当地医院）（表）

图1 肾穿刺光镜检查结果

注：A 放大倍数：4倍，碘酸六胺银染色（PASM）；B 放大倍数：中倍，梅森（Masson）染色

图2 肾穿刺电镜检查结果

思考及决策：

陈源源主任医师：

本例的辅助检查内容很多、很复杂，建议在叙述中给读者一个相对清晰明了的诊断和鉴别诊断思路，建议在展示辅助检查时，能够以检查目的为线索进行分别叙述。例如，进行高血压鉴别诊断的相应检查放在一起梳理，如血钾、尿钾等电解质水平，RAS检查，以及肾上腺或肾血管的影像学结果放在一起叙述，这样检查目的及结果分析更为清晰。

文中，肾上腺皮质激素及促肾上腺皮质激素释放激素的节律存在，整体水平偏高，泌乳素水平也高，建议复查，并进一步查垂体及下丘脑层面的功能及结构，除外内分泌性高血压。此外，患者双侧肾血管血流速度降低，且双侧肾功能受损，但是患者是血浆低肾素水平而不是高肾素水平，不支持肾动脉狭窄诊断，患者经过反复的RAS检查，均提示存在有高醛固酮低肾素分泌的情况，同时肾上腺存在结节样增生，确实存在“原发性醛固酮增生症”的可能。至于是不是肾性高血压？还需要进一步分析。

患者的肾脏问题比较复杂，回顾患者历年肾脏功能及尿蛋白的检查结果，突出的表现就是肾脏病变的进展，患者肾脏病史已有几年，从2010年的时候尿蛋白还是阴性，然后逐渐到尿蛋白++及尿潜血阳性等等，慢慢出现贫血，同时患者很多免疫指标很高，临床诊断系统性红斑狼疮。最终进行肾穿刺，从病理及电镜检查能够确定狼疮肾的诊断，这应该是最过硬的一个诊断。

至此，患者系统性红斑狼疮、增生性狼疮肾炎诊断成立，考虑患者肾性高血压可能性大。

最后，在进行靶器官损害评估时，心电图提示没有“左心室高电压”相应改变，如果患者超声心动图心脏结构也未提示有高血压相应改变（可惜病例未显示超声心动图结果），以及眼底（可惜病例也未显示眼底检查结果）等能发现高血压相应靶器官损坏的表现均为阴性，则原发性高血压的诊断是否可排除？

诊断

高血压（2级，极高危）；原发性醛固酮增多症（待除外）；肾炎综合征（慢性）［肾功能不全、狼疮肾炎（可能性大）］；系统性红斑狼疮；高尿酸血症；甲状腺腺瘤切除术后（左侧）；高脂血症；周围动脉粥样硬化；低钙血症；高磷血症。

治疗

患者入院后于心内科给予氨氯地平5 mg，每日2次；维拉帕米缓释片240 mg，每日1次；阿托伐他汀20 mg，每晚1次，降压、调脂治疗；补钙、补钾、改善肾功能，完善相关检查以便进一步明确诊治。

随后转入肾内科进一步诊治，继续降压、调脂、补钾、补钙治疗，同时给予呋塞米片20 mg，每日2次；螺内酯片20 mg，每日1次；硫唑嘌呤片50 mg，每日1次；泼尼松片55 mg，每日1次；硫酸羟氯喹片200 mg，每日2次；补充必需营养，保护胃肠道、改善肾小管酸化环境等对症治疗。

思考及决策：

陈源源主任医师：

患者入院时心内科处方氨氯地平和维拉帕米，目的是为了筛查高血压原因，把其他药都停掉了。筛查之后，因为考虑患者诊断为原发免疫病、免疫性肾病、肾性高血压的可能性大，患者被转入肾内科治疗。肾内科在原来应用维拉帕米因心率慢而减量之后，加用了利尿剂、激素及免疫抑制剂，之后患者出院。

患者出院后，血压控制如何、病程进展如何没有追踪记录，有些可惜。最终的治疗方案也未显示。如果此病例有一次门诊随访，都会让病例更为完整。

# 讨论

该患者入院后主要存在以下几个问题：

①明确血压升高的原因是原发性还是继发性（原发性醛固酮增多症）；

②明确肾病变的原因及进一步诊治方案，近期肌酐进行性轻度升高，是否需行肾穿刺进一步明确肾病变病因；

③明确患者肾病变的其他可能原因，部分免疫学指标异常是否与肾脏病变相关；

④明确肾上腺占位的下一步治疗，根据目前肾及肾上腺病变情况，是否需行手术切除肾上腺占位。

心内科意见　综合分析该患者的病史，尽管患者目前存在肾脏病变，但高血压病史较长，仅近期出现肾脏病变，且有蛋白尿及肾小管功能损伤，符合高血压肾损害的特点，目前认为该患者高血压的诊断明确，同时，该患者肾上腺有占位，且有低钾血症、高血压，考虑占位可能具有一定的内分泌功能，应考虑是否行手术治疗。但是，该患者原发性醛固酮增多症尚需进一步明确（但患者目前暂无法完成确诊试验），因给予补钾治疗后血钾正常，且使用两种利尿药后血钾可维持在正常水平。患者近1年发现肾小球滤过率降低、蛋白尿，考虑为肾脏病变所致，不除外感染加重肾脏病变。患者免疫指标异常，需进一步评估是否存在免疫系统疾病。

肾内科意见　患者既往有高血压病史5年，结合病史特点，可考虑高血压诊断。但是，该患者目前尿蛋白为中等量，肾小管及尿蛋白分子测定等指标提示为肾小球性蛋白尿，不符合高血压肾损害的表现，不除外同时合并肾疾病导致的血压升高。肾小球疾病包括原发性和继发性病变，该患者不符合原发性肾小球疾病的表现，考虑继发性肾小球疾病的可能性大。常见的继发性原因有肿瘤、糖尿病肾病、免疫系统疾病等。患者尿蛋白与血白蛋白不匹配，抗核抗体及补体异常均提示存在免疫问题。该患者肾皮质及形态尚可，可行肾穿刺进一步明确肾病变病因。

目前患者血肌酐呈进行性升高趋势，腹部超声示双肾不小，临床上较支持急性肾损伤。患者多次尿常规检查以尿蛋白（+~++）为主，且近期存在明确夜尿增多，多次检验示尿比重偏低，肾小管三项均升高，考虑肾小管亦存在损伤。病因上，患者存在明确光过敏病史，临床上存在关节痛、抽搐、肾损害、贫血、红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高、补体C3偏低、抗核抗体及抗双链DNA（dsDNA）抗体均阳性，肾穿刺病理及电镜检查均提示增生性系统性红斑狼疮，故系统性红斑狼疮诊断明确，肾损害为狼疮肾炎。

此外，患者高血压病史多年，病史较长，临床以轻、中度蛋白尿及肾小管功能损伤为主，尚符合高血压肾损害特点，可能存在高血压肾损害基础和（或）存在狼疮肾炎的进展。

目前，系统性红斑狼疮的诊断明确，系统性红斑狼疮的肾病理分为6型，该患者属硬化型（存在60%硬化），14个新月体中9个为纤维性，仅1/4的肾小球可挽救，目前不建议特别强化的治疗，仅给予激素、硫唑嘌呤。同时需除外继发性醛固酮增高，但目前暂不考虑。该患者治疗后期使用螺内酯，其使用依据在于难治性高血压、慢性肾病治疗中发挥其降低尿蛋白的作用。

风湿免疫科意见　患者1年内出现多系统损伤，非特异性免疫指标即红细胞沉降率与C反应蛋白不平行，人血白蛋白及球蛋白不平行，IgA升高，补体降低，提示有感染外因素存在。特异性免疫指标如抗核抗体及抗干燥综合征抗原A（SSA）抗体异常，不能除外系统性红斑狼疮及干燥综合征；患者贫血，为缺铁性贫血，应查网织红细胞，除外有无溶血因素。患者蛋白尿为混合性蛋白尿，不除外同时存在系统性红斑狼疮及干燥综合征。患者肾小管酸化功能异常，应进一步评估其肾小管功能。患者血白蛋白偏低，但不足以引起心包积液及腹水，应进一步检查胸部CT，除外盆腔积液及妇科恶性肿瘤，并检查肿瘤标志物。针对狼疮相关性疾病进一步检查抗心磷脂抗体、狼疮凝血因子、抗β2糖蛋白Ⅰ抗体、抗组蛋白抗体、抗核小体抗体、抗α胞衬蛋白抗体。针对干燥综合征，请眼科会诊有无干眼症，口腔科检查唾液腺超声，唇黏膜活检加染刚果红。

目前，该患者的系统性红斑狼疮诊断主要依靠症状、指标、脏器损伤。患者症状方面存在光过敏、骨关节炎；指标方面红细胞沉降率增快但C反应蛋白正常，抗SSA阳性提示狼疮和干燥综合征的可能[后者抗干燥综合征抗原B（SSB）阳性更有诊断意义]；肾小管病变提示电荷屏障和结构屏障均受阻；狼疮抗凝物呈阳性。

泌尿外科意见　肾上腺占位在临床中较常见，该患者血压高、低血钾、RAS功能可疑异常、肾上腺占位，在一定程度上符合原发性醛固酮增多症的表现，但不属于典型表现，如无肾功能异常，可考虑手术治疗；但是，鉴于患者目前肾功能逐渐恶化，药物控制血压及补钾治疗后，患者的血压、血钾水平尚可，故暂不考虑手术治疗。患者情况允许后可进一步明确是否为功能腺瘤，再进一步考虑是否手术。

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