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随着高效抗逆转录病毒治疗(HAART)时代的到来,人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者的寿命延长。与此同时,HIV感染者合并慢性肾脏病及终末期肾病的发生率逐渐增加。慢性肾脏病矿物质与肾异常(CKD-MBD)是维持性血液透析(MHD)患者常见的并发症[1]。HIV感染者可能出现甲状旁腺功能减退和低钙血症[2]。关于合并HIV感染的MHD患者的CKD-MBD有无特殊性,目前相关临床研究较少。本研究旨在观察合并HIV感染的MHD患者CKD-MBD的临床特点,为该类患者的日常管理提供参考。
研究对象 纳入2024-08-01至2024-08-31于北京地坛医院血液净化中心行MHD的HIV感染者和年龄、性别与之匹配的非HIV感染者。入选标准:① 年龄≥18岁;② MHD时间≥3个月;③ 病例资料齐全。排除标准:依从性差,不配合相关实验室检查,导致数据缺失。本研究已获得首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会批准[批准文号:京地伦科字(2024)第(132)-01号]。所有研究对象均签署知情同意书。
研究方法 本研究为横断面研究,通过查阅病例及化验结果收集入组时HIV感染者和非HIV感染者的一般资料、透析处方、血钙、血磷、全段甲状旁腺激素(iPTH)、CD4+T淋巴细胞计数等的水平,随访15个月,观察0个月、3个月、6个月、9个月、12个月、15个月时血钙、血磷、iPTH的动态变化。参照《血液净化标准操作规程(2021版)》推荐的目标范围作为达标的判断标准。血钙的达标范围为校正的血总钙值达到2.10～2.50 mmo1/L,血磷的达标范围1.13～1.78 mmol/L,iPTH达标范围为150～300 pg/mL。血钙根据血清白蛋白(Alb)值进行校正[3]：校正钙(mg/dL)=血总钙(mg/dL)+ 0.8 × [4-Alb(g/dL)]。 当Alb<40 g/L,使用校正钙公式进行校正。
统计学方法 用《Microsoft Excel》 软件建立数据库,采用《SPSS 27》软件进行统计分析,计量资料均进行正态性检验,年龄、干体重、体质量指数(BMI)、CD4+T淋巴细胞计数、每周血液透析(HD)次数、每月血液透析滤过(HDF)次数、血红蛋白(Hb)、血钙、血磷服从正态分布,采用均数±标准差表示;HIV病程、HAART疗程、HIV-RNA、透析龄、每月血液灌流(HP)次数、透析血流量(BFR)、Alb、iPTH不服从正态分布,采用中位数(四分位间距)表示。服从正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验,不服从正态分布的计量资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例(百分比)表示,计数资料组间比较采用Fisher’s精确概率法。使用混合线性模型分析两组间血钙、血磷、iPTH随时间的变化有无差异。P<0.05为差异具有统计学意义。
基本资料 2024年8月于北京地坛医院血液净化中心行MHD的HIV感染者共13例,其中男性12例、女性1例,年龄47.08±10.57岁。采用最近邻卡钳匹配算法,从74例非HIV感染者中选取年龄、性别相匹配的13例MHD患者进行分析,非HIV感染组年龄47.46±11.39岁,男性12例(92.3%),两组患者年龄及性别差异均无统计学意义。
HIV感染组均处于艾滋病期,HIV病程为38(3.5, 78)个月,最短1个月,最长240个月。HAART疗程为30(7.5, 60)个月,其中1例患者MHD 12年后新发现HIV感染,尚未开始HAART治疗,余12例HIV感染者中,6例患者接受比克恩丙诺片(必妥维,吉利德制药公司,美国)治疗,4例患者接受拉米夫定多替拉韦片(多伟托,葛兰素史克公司,英国)治疗,2例患者接受洛匹那韦利托那韦+拉替拉韦治疗。HAART后患者病毒血症都得到了有效控制。CD4+T淋巴细胞计数为271.08±150.12 个/μL,最低为86 个/μL,最高为601 个/μL。HIV感染组3例(23%)患者临床考虑HIV相关肾脏疾病(表1)。
表1 HIV感染组和非HIV感染组患者的基本资料
HIV:人类免疫缺陷病毒;BMI:体质量指数;HDF:血液透析滤过;HP:血液灌流;BFR:血流量;Hb:血红蛋白;Alb:血清白蛋白
与非HIV感染组相比,HIV感染组具有较小的BMI及较短的透析龄。两组间每周透析频率、每月HDF、HP次数、BRF、Hb、Alb等均无统计学差异(表1)。
入组时血钙、血磷、iPTH水平和达标率 入组时,与非HIV感染组相比,HIV感染组患者血钙偏低,血磷偏高,iPTH偏低,两组间比较,差异无统计学意义(表2)。HIV感染组患者血钙、血磷、iPTH达标率分别为46.2%、38.5%、30.8%,非HIV感染组患者血钙、血磷、iPTH达标率分别为76.9%、46.2%、46.2%,两组间上述三项指标达标率比较,差异均无统计学意义(表3)。但在非HIV感染组中1例(7.7%)患者曾行甲状旁腺切除术、2例(15.4%)患者使用西那卡塞治疗,而在HIV感染组中无一例患者需接受上述任一治疗。两组中各有3例(23.1%)患者口服骨化三醇。非HIV感染组中4例(30.8%)患者使用帕立骨化醇注射液,5例(38.5%)患者口服碳酸钙片,12例(92.3%)患者口服司维拉姆,HIV感染组中1例(7.7%)患者使用帕立骨化醇注射液,6例(46.2%)患者口服碳酸钙片,10例(76.9%)患者口服司维拉姆。
表2 入组时两组患者血钙、血磷、iPTH水平比较
HIV:人类免疫缺陷病毒;iPTH:全段甲状旁腺激素
表3 入组时两组患者血钙、血磷、iPTH达标情况比较[n(%)]
HIV:人类免疫缺陷病毒;iPTH:全段甲状旁腺激素
随访中血钙、血磷、iPTH动态变化和达标情况比较 随访15个月,HIV感染组1例患者死于心源性猝死,3例患者转到外省市的透析中心而失访,共9例HIV感染者完成随访,选取相应的9例非HIV感染者,分析两组随着透析时间的推移,上述指标的动态变化和达标情况。混合线性模型显示,两组间血钙、血磷、iPTH随时间的变化差异均无统计学意义,两组血钙、血磷、iPTH每3个月的变化见图1。
图1 两组患者每3个月血钙、血磷、iPTH的变化
iPTH:全段甲状旁腺激素;HIV:人类免疫缺陷病毒
截止至随访结束,HIV感染组患者血钙、血磷、iPTH达标率均为55.6%,非HIV感染组患者血钙、血磷、iPTH达标率分别为77.8%、44.4%、33.3%,两组间上述三项指标达标率比较,差异均无统计学意义。总体看来,入组时和末次随访时上述指标的达标率有改善的趋势,但差异无统计学意义。
本研究中HIV感染组的血钙平均值低于非HIV感染组,血钙、血磷低于目标范围的比例高于非HIV感染组,但差异均无统计学意义,考虑可能与本研究样本量较小或HIV感染组的血钙、血磷波动范围大有关。我国广西地区一项纳入61例HIV感染MHD患者的研究显示[4],HIV感染组的MHD患者血钙、血磷低于目标范围的比例高于非HIV感染组,且差异具有统计学意义。本研究中HIV感染组的血钙、血磷最低值低于非HIV感染组,同时血钙、血磷最高值高于非HIV感染组,提示HIV感染组的MHD患者血钙磷水平个体差异较大,在该类患者中影响血钙磷水平的因素可能更为复杂。
本研究中HIV感染的MHD患者iPTH中位数低于非HIV感染组,虽差异无统计学意义,但HIV感染组iPTH的最小值、最大值均远远低于非HIV感染组,且非HIV感染组中1例患者曾行甲状旁腺切除术、2例患者使用西那卡塞治疗,而在HIV感染组中无一例患者需接受上述任何治疗,提示HIV感染组继发性甲状旁腺功能亢进不明显。可能与本研究中HIV感染组透析龄短有关,但亦可能有其他原因。曾有文献报道HIV感染者可能因为病毒侵犯甲状旁腺造成甲状旁腺功能减退[5]。国外的研究表明[6],在HIV感染者中iPTH分泌的机体反馈调节机制受到抑制。这些都可能是HIV感染的MHD患者iPTH偏低的原因。
维生素D缺乏在HIV感染者中很常见[7-9],患病率可达83.7%[10],且维生素D水平与患者年龄和HAART疗程呈正相关。既往研究显示,含替诺福韦、依非韦伦的HAART方案可导致维生素D缺乏,引起骨病[11-12]。本研究中的HAART方案均不含上述两种药物,但其服用的抗病毒药物是否会影响维生素D、钙、磷的水平,可能需要进一步的研究。另有研究表明,HIV感染者膳食摄入维生素D不足[13]。维生素D缺乏也是MHD患者常见的并发症[14-17],在CKD-MBD的发生发展中起重要作用[18-21]。合并HIV感染的MHD患者是否比普通的MHD患者维生素D缺乏更严重,目前尚未见文献报道。本研究中3例HIV感染组的MHD患者检测了25羟基维生素D的水平,分别为7.8 ng/ml、10.5 ng/ml、13.8 ng/ml,1例非HIV感染组的MHD患者检测了25羟基维生素D的水平为27.6 ng/ml,很遗憾的是,因为样本量太小,无法行统计分析。另外,本研究为现象描述,并不能确定HIV感染或抗病毒药物与CKD-MBD各项指标的相关性及因果关系。
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