晚期HCC一线治疗策略选择更新要点

对于肝功能Child-Pugh A级或较好的B级（≤7分）患者，基于EACH 研究结果，与单药阿霉素相比，以奥沙利铂为主的FOLFOX 4 方案治疗显著提高晚期 HCC 患者的中位无进展生存期（mPFS）（1.77 个月 vs.2.93个月，P <0.001）、客观缓解率（ORR）（2.67% vs.8.15%，P=0.02）和疾病控制率（DCR）（31.55% vs.52.17%，P<0.0001），故2022 CSCO原发性肝癌诊疗指南（以下简称“新版指南”）I级专家推荐中保留“奥沙利铂为主的系统化疗（1A类证据）”等推荐。而另一项卡瑞利珠单抗联合以奥沙利铂为主的FOLFOX4 方案一线治疗晚期 HCC 的II期研究显示，ORR 为26.5%，mPFS 为 5.5 个月，且安全性可控，这表明卡瑞利珠单抗联合 FOLFOX4 方案治疗晚期HCC，展现出了良好的前景，因此，新版指南在III级专家推荐中保留“奥沙利铂为主的系统化疗联合卡瑞利珠单抗（2B 类证据）”等推荐。此外，鉴于ORIENT-32研究、HIMALAYA研究、RESCUE研究等研究结果显示，靶免治疗、双免治疗均可明显改善肿瘤缓解，延长HCC患者生存期，故免疫联合治疗方案如“信迪利单抗联合贝伐珠单抗生物类似物（1A类证据）”、“度伐利尤单抗联合替西木单抗（1A类推荐）”、“阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（1A类证据）”等推荐均被新增至I级专家推荐。

对于肝功能Child-Pugh B级（＞7分）或C级的患者，I级专家推荐中增加“阿可拉定（1B类证据）”。一项III期临床研究显示，阿可拉定对比华蟾素一线治疗晚期HCC，可显著延长总生存期（13.54 vs 6.87个月，p=0.0092），且改善患者生活质量。 

总体而言，免疫联合治疗已成为晚期肝癌新一线治疗的标准，针对索拉非尼治疗进展的HCC患者，后续使用靶向药物或免疫药物有较多选择。然而，系统治疗未来的发展方向，仍是值得思考的一个问题。

晚期HCC二线治疗策略选择更新要点

对于肝功能 ChildPugh A 级或较好的 B 级（≤ 7分）患者，由于KEYNOTE-394研究和RATIONALE 208研究中帕博利珠单抗和替雷利珠单抗治疗经治晚期HCC患者的OS、PFS和ORR均有较好的获益，且安全性良好，因此I级推荐增加“帕博利珠单抗（1A类证据）、替雷利珠单抗（2A类证据）”。而随着RESCUE研究中二线治疗队列mOS达到了21.8个月，“卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼”在II级专家推荐中的证据级别也由“2B类”上调为“2A类”。一项卡瑞利珠单抗联合以奥沙利铂为主的FOLFOX4 方案一线治疗晚期 HCC 的II期研究和EACH 研究均显示出良好的治疗效果，使得II级推荐中保留“卡瑞利珠单抗联合 FOLFOX4 方案（2A 类证据）”、“奥沙利铂为主的系统化疗（既往未曾使用过）（2B类证据）”等。 

对于肝功能Child-Pugh B级（＞7分）或C级的患者，增加具有肝癌适应证的现代中药制剂具体名称（2A类证据）。

HCC抗病毒和保肝利胆策略选择更新要点

新版指南对于乙肝相关HCC的推荐中，I级推荐增加“艾米替诺福韦（1A类证据）”，II级推荐增加“干扰素（IIA类推荐）”。在保肝利胆方面，II级专家推荐也有相应调整。

2022版中国肝癌指南的更新中，以奥沙利铂为主的化疗方案，尤其联合靶向免疫的方案获得指南的采纳，为部分TACE效果欠佳的肝癌类型提供新的治疗方案，丰富了中晚期肝癌的治疗方案。不但为一线同时也给二线治疗提供了依据。在靶免时代下，系统化疗在晚期肝癌治疗中重新焕发光彩和机会！

新版指南在HCC放疗方面也做了详细修改，主要表现为以下几点。

适应症及立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）的梳理。如小肝癌不宜手术或消融治疗，或不愿采用有创治疗者，可采用SBRT，且SBRT作为有效治疗手段，其生存获益可与手术切除或消融治疗相类似（1B 类证据）；而对于肝外转移的患者，可行姑息放疗，指南推荐部分寡转移病灶可进行SBRT放疗，以延长生存期（2B类证据），对于骨转移、脑转移、淋巴结转移、肾上腺转移等可选用放疗缓解症状（3类证据）。

放疗联合治疗。如TACE术后碘油沉积不佳，肝脏肿块 >5cm 的病灶，可以联合局部放疗，以提高局部控制率，延长生存期（1B类证据）；对于可切除门脉癌栓的患者，术前新辅助放疗或术后辅助放疗，可显著延长生存（1B类证据），对于不可切除的门静脉/下腔静脉癌栓的患者，采用姑息放疗，可延长患者生存期（1B类证据）；此外，肝移植前桥接放疗（2B类证据）及术后（降期/窄切缘/微血管侵犯术后）辅助放疗（2A类证据）等手术联合放疗也有不同程度的推荐。

质子外照射与内放疗。HCC质子束放射疗法对于术后复发或残留肝癌病灶的疗效与射频消融相似（2B类证据），内放射治疗包括⁹⁰Y微球疗法、¹³¹I单抗、¹²⁵I粒子植入等（3类证据）。这提示新的放疗手段已展现出较好的治疗效果。

综上所述，CSCO一直致力于推进肿瘤临床诊疗的快速、健康发展，新指南的发布及更新对推动我国肿瘤规范化临床诊疗起到非常重要的作用。《2022 CSCO原发性肝癌诊疗指南》及时更新了肝癌领域最新的治疗进展，并结合临床证据做相应推荐，具有先进性、实用性、可及性等特点。从新版肝癌诊疗指南来看，以免疫为主的联合治疗已成为主流，包括免疫联合化疗（如联合以奥沙利铂为主的系统化疗）、靶免联合、双免联合等多项临床研究获得了成功。肝癌指南的及时更新，相信能为临床医务工作者提供更好的参考。