男性患者，年龄52岁

就诊日期：2023/5/4 

患者主诉：胸痛1天

现病史：患者入院前1天，无明显诱因发作胸痛，伴胸闷，位于心前区，伴出汗，持续不缓解，就诊于泊头市医院，诊断急性前壁心肌梗死，行急诊CAG提示左主干狭窄90%，对角支狭窄75%，联合药物治疗，症状逐渐缓解，今日为求进一步治疗由急诊收入我科。自患病以来，患者胃纳差，睡眠可，大小便如常，体重无明显下降。

既往史：既往“高血压病3月”，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，无手术史，无外伤史，无输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。

既往用药情况：雷米普利2.5mg QD

体格检查，各项如下：

BP：103/70mmHg

HR：80 BPM

心肺听诊情况：双肺呼吸音粗，双肺闻及大量湿啰音，超过腋中线，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

心电图：（2023.05.04）：窦性心律，V1-V4导联T波正负双向，I、AVL、V5、V6导联ST段压低0.2mv。

胸片：（检查日期：2023/5/4）

超声心动图：（2023/5/4）

生物标志物：

实验室检查：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）  Ⅲ级

诊断结果：冠心病 高血压 高脂血症

患者存在合并症：哮喘，扩张性心肌病

医嘱用药情况：

本次治疗新增维立西呱，医嘱剂量2.5mg每日1次    

随访日期：（2023/8/21）

辅助检查：

体格检查，各项如下：

BP：120/75 mmHg

HR：71 BPM

超声心动图：

实验室检查：

HDL-C：0.77 mmol/L

APO-A1: 0.91 g/L

APO-B： 0.52 g/L

LPa： 372 mg/L

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）I级

患者改善情况：经过药物治疗后，患者左室射血分数较前提升，症状较前明显改善。

患者中年男性，急性病程，主因胸痛1天入院，心电图及心肌酶提示急性心肌梗死。入院后心脏超声提示左心功能轻度受损，经过PCI手术及联合药物治疗后，患者心功能较前明显恢复。

总结治疗方案的选择依据，该患者首先采取了ARNI+β-blocker+MRA+SGLT2i四联改善心衰治疗。对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，无禁忌证的情况下，应尽早启动ARNI（或ACEI/ARB）+SGLT2i+β-blocker+MRA，即“新四联”治疗，以改善预后。该患者急性心肌梗死经过药物治疗病情稳定后，左室射血分数小于45%，符合唯可同适应证，因此加用维立西呱以进一步降低心血管死亡和因心衰住院的绝对风险。

从循证角度描述在心衰全过程管理中的用药经验、心得体会以及存在的难点：由于“新四联”药物都具有一定程度的降压作用，因此患者基线血压水平决定了启动的模式。应根据患者个体情况和药物特点进行临床决策。例如合并2型糖尿病的患者，建议优先启动SGLT2i；合并心肌梗死的患者，建议优先启动ARNI 或ACEI/ARB 和β-blocker；长期服用ARNI 或ACEI/ARB、SGLT2i 和MRA 类药物具有降低蛋白尿和改善肾功能的作用，因此对合并蛋白尿或慢性肾病患者建议优先考虑这几类药物，但要特别注意肾功能波动和高钾血症的问题；β-blocker能够降低心脏氧耗量，降低心律失常发生风险，尤其适合交感神经过度激活的患者，但对于心肌收缩力严重不足，已导致体液潴留明显加重的患者，由于β-blocker具有负性肌力作用，可能加重这一情况，不适合立即启动。维立西呱作为一种全新机制的可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂，可以直接干预细胞-信号机制障碍，通过修复NO-sGC-cGMP通路，它独特的作用机制和代谢途径使得它的药物相互作用更少、血压影响小、不影响血钾和肾功能，在临床中可应用于更广泛的患者。