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一、预住院/门诊药学服务
1. 纳入需要给予临床服务的患者对象
① 既往有糖尿病史的患者；② 预住院/门诊期间，经过评估后发现血糖异常者。
2.了解患者信息
对于纳入需要临床服务的患者，临床药师通过门诊问诊、随访等方式进行患者疾病与药物治疗背景的问卷调查，了解患者的既往用药史、疾病史、手术史。
3. 用药评估
包括评估降血糖药疗效、评估降血糖药品种选择的合理性、评估降血糖药不良反应、评估影响血糖的药物、评估口服降血糖药的相互作用。
4. 药物重整
根据用药评估结果，可确定患者的血糖控制目标，评估目前血糖控制是否达标，再对降血糖药进行重整。
二、术前药学评估和服务
1. 术前专项评估
（1）血糖水平的评估；
（2）血糖管理异常危险因素的评估；
（3）患者既往治疗方案及临床症状的评估。
2. 药物治疗方案调整
（1）围手术期血糖控制；
（2）胰岛素给药方案调整；
（3）口服降血糖药给药方案调整。
3. 术前用药教育
主要包括胰岛素的合理用药、口服降血糖药的合理用药、饮食指导、运动指导等。
三、术中药学监护
1. 药物治疗过程监护
血糖监测是术中药学监护的重要部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制订合理的降血糖方案，反映降血糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。
2. 药品不良反应监护
如低血糖、酮症酸中毒。
3. 药物相互作用
围手术期常用的可能影响血糖的药物包括麻醉药、糖皮质激素类药物等。麻醉药给血糖的控制带来了不利影响，但是不同麻醉药对血糖的影响程度不同。其中，乙醚和氯乙烷对血糖的影响最大，会导致围手术期高血糖，而依托咪酯和丙泊酚对血糖的影响较小。
四、术后用药评估和出院教育
1. 术后药物疗效评估
为评估患者在手术后的血糖情况，需要规律监测血糖并填写血糖监测表。
2. 术后药物调整
术后由持续静脉输注转换为皮下间断注射胰岛素时，根据最近稳定的胰岛素输注速度和当时进食情况确定皮下胰岛素剂量。
3. 药品不良反应监护
术后，临床药师需要对患者所用的降血糖药相关的不良反应进行识别并提出监护意见，必要时更换药品种类或减量使用。
4. 出院带药及用药教育
包括胰岛素和其他口服降血糖药的用药教育，以及如何处理低血糖。
五、居家随访
1. 用药依从性
糖尿病患者需要终身服用降血糖药，用药依从性差的情况很普遍。对于依从性差的患者应从多方面指导，让患者充分了解药物治疗方案以提高服药意识，改善患者依从性。
2. 药品不良反应监测
出院后，需要对患者进行定期随访，密切监测药品不良反应并记录，对常见不良反应进行识别并提出相应的处置意见，必要时更换药品种类或减量使用。患者还应该自我监测是否出现相关并发症的症状，如心慌、胸闷、视力下降、视物模糊、手脚发麻、水肿等。
3. 药物治疗效果评估
糖尿病的治疗效果评估离不开血糖的监测，居家期间，患者进行自我血糖监测能帮助更好地控制、了解及治疗疾病。在确诊初期、病情不稳定时，建议每天多次测量血糖。如有低血糖表现（如出汗、乏力等症状）则需要随时测血糖。待血糖稳定后使用口服降血糖药者可每周监测2～4次空腹或餐后2小时血糖，或在就诊前1周内连续监测3天，每天监测七个点血糖（晨起空腹、早餐后2小时、午餐前、午餐后2小时、晚餐前、晚餐后2小时和睡前）。使用胰岛素的患者，可根据胰岛素的治疗方案进行相应的血糖监测。此外还应定期监测HbA1c水平、体重、血压、肝功能、血脂、尿常规、眼底、神经功能等。
4. 用药咨询
糖尿病需要终身治疗，且强调综合性治疗，包括五个方面：糖尿病患者的饮食、运动、监测、药物及指导，其中饮食是手段，运动是基础，药物是武器。因此，对于糖尿病患者的用药指导应该是全方位的。
END
本文转载自“人卫药学”
以上内容来自《围手术期药物治疗管理与临床路径》
广东省药学会 组织编写
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