美国当地时间3月11日，MANAGE研究结果正式公布，中国医学论坛报特邀上海市第一人民医院刘少稳教授对该研究进行点评。

研究背景

MANAGE（Management of myocardial injury After NoncArdiac surGEry）研究是第一个评估抗凝治疗对非心脏手术后心肌损伤（MINS，Myocardial Injury after Noncardiac Surgery）患者预后和安全性影响的前瞻性国际多中心临床试验，是优化动脉粥样硬化高危患者围手术期管理的开创性研究。

MINS一旦发生，可使患者的死亡率增加2倍以上，并伴有其他合并症的增加和医疗费用的明显增加。MANAGE是第一项前瞻性多中心随机双盲临床对照研究，评估新型口服抗凝药物达比加群酯对MINS患者预后和安全性的影响。

研究简介

MANAGE研究在19个国家84个中心共入选1754名MINS患者，51%为男性，平均年龄70岁，随机分为达比加群酯110 mg每日两次口服和安慰剂对照组，其中没有接受PPI治疗的患者又随机分为奥美拉唑20 mg每日一次或安慰剂组，最长随访时间是2年，最短随访时间是4个月，研究期间所有患者均建议接受阿司匹林和他汀治疗。

主要有效性终点是术后30天内心血管死亡和非死亡事件（包括心梗、非出血性卒中、外周动脉栓塞、截肢、症状性肺栓塞和症状性近端深静脉血栓），主要安全性终点是同期危及生命的出血、大出血和关键器官出血。

研究结果显示，与安慰剂相比达比加群酯110 mg每日两次可以使主要有效性终点降低28%（HR 0.72，95% CI 0.55-0.93，p=0.012），两组之间主要安全性终点相近，奥美拉唑的应用对主要有效性和安全性终点没有影响。

进一步分析发现，几乎所有的患者（98.9%）完成了平均16个月随访，其中达比加群酯组有45.3%的患者提前停药，停用达比加群酯的主要原因是患者提出请求。如果把停用达比加群酯后一周作为时间节点，则治疗组与安慰剂相比可以降低主要终点事件46%。需要注意的是达比加群酯组有较高的下消化道出血和小出血发生率，但危及生命的出血、大出血和关键器官出血等主要安全性终点事件两组间无差异。 

研究点评

随着人口老龄化，手术患者年龄偏大，合并症逐渐增多，在非心脏手术后发生心肌损伤的风险也在增加。心肌损伤可以表现为典型的急性心肌梗塞等急性冠脉综合症，也可以只有心肌损伤标记物肌钙蛋白的升高。

来自加拿大的MANAGE主要研究者PJ Devereaux教授指出，每年约有8百万MINS患者，主要发生于膝或髋关节置换、肠切除、腹主动脉瘤修补等手术后，而术后30天的死亡有四分之一由MINS引起。

在心肌损伤发生后，心肌细胞会释放高敏肌钙蛋白T（high-sensitivity troponin T）入血，因此通过高敏肌钙蛋白T检测可识别发生心肌损伤的患者，及时合理的治疗则可改善MINS患者的预后。

但在临床中，大多数MINS患者没有被及时发现，因为在多数中心对于非心脏手术患者并没有常规检测肌钙蛋白水平。MANAGE研究结果进一步提示，MINS患者预后不良，应用达比加群酯治疗可以改善这部分患者的预后。 

在人口老龄化和非心脏手术的年龄界限逐渐上移的今天，MANAGE研究结果的公布具有重要的临床意义，为改善非心脏手术患者围手术期预后开辟了新的领域，并提供了有效的检测和治疗方法。

对于高危患者，如合并老龄、高血压、糖尿病、高血脂、肥胖和抽烟等多个动脉粥样硬化危险因素的患者，在非心脏手术围手术期更应常规行高敏肌钙蛋白T检测，及时识别是否伴有心肌损伤的发生，一旦MINS诊断成立，可考虑给予达比加群酯治疗，有助于改善非心脏手术患者的围手术期预后。

其他抗凝药物在MINS治疗中的临床意义、达比加群酯治疗的最佳疗程以及合理联合用药方案等，都还有待于新的临床研究予以评估。