患者男性，56岁，无不适主诉，因体检发现右肺上叶实性结节入院。

查体

体温36.2℃，心率73次/分，呼吸18次/分，血压114/74mmHg。颈软，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊无杂音，腹平软，四肢活动好，神经系统查体均阴性，全身浅表淋巴结未及明显肿大。

检验结果

癌胚抗原7.83 ng/ml，痰找抗酸杆菌阴性，结核抗体阴性，结核菌素（PPD）试验阴性。血常规白细胞计数9.54×10⁹/L，中性粒细胞比例62.8%，淋巴细胞百分比27.6%，单核细胞百分比6.4%，嗜酸性粒细胞百分比2.5%，超敏C反应蛋白（CRP） 0.42mg/L。

影像学检查

图1：肺尖部开始出现病灶

图2：结节中间部分不连贯

图3：再次出现病灶，病灶边缘模糊似炎性

图4：红色箭头示病灶，绿色箭头示病灶该侧边缘模糊似炎性，蓝色箭头示病灶与胸壁虽然紧贴但无侵犯

图5：红色箭头示病灶，橘色箭头示此处似乎有密度特别高的一个点，不到1毫米

图6：红色箭头示该层面病灶似有2个中心（应该是下缘不平所致，并非2个病灶），病灶密度不高，且实性结节内部有小空腔表现

图7：红色箭头示病灶，紫色箭头示偏于一侧的低密度区（疑有坏死），蓝色箭头示与胸壁间紧贴但无侵犯

图8：红色箭头示病灶，橘色箭头平扫纵隔窗见局部可疑点状钙化

图9图10：增强纵隔窗：红色箭头示病灶，紫色箭头示偏于一侧的低密度区（疑有坏死），蓝色箭头示与胸壁间紧贴但无侵犯，橘色箭头示病灶内微小钙化

胸部增强CT报告：右肺上叶尖段团片影，考虑肿瘤性病变，建议病理学检查。

正电子发射计算机断层显像（PET-CT）报告：右肺上叶膜下见直径约2.1cm结节，边界清楚，可见分叶及毛刺。右肺上叶占位，葡萄糖代谢增高，考虑恶性可能，建议穿刺协诊。双肺肺气肿、肺大疱。纵隔及双肺门淋巴结，葡萄糖代谢增高，考虑炎症。

考虑肺结节良性依据包括：

1、病灶非圆形或类圆形，其形状并不规则，不规则的原因并非邻近结构阻挡；

2、主病灶与次病灶并不相连，肺结核所致的卫星灶可能性大；

3、病灶边缘有的模糊，有的（靠胸壁侧）光滑且侵袭力弱（紧贴胸壁未侵犯胸壁），更符合炎性病变的影像学表现；

4、肿瘤坏死无法解释病灶的低密度区域。肿瘤增大过快可致缺乏血供坏死，且中央坏死多见。该病灶的低密度区在病灶外周部分，不符合肿瘤坏死的变化；

5、病灶内有微小点状钙化，有肉芽肿改变的可能。

考虑肺结节恶性依据包括：

1、患者检查发现实性结节，无感染症状；

2、结核病相关检查均为阴性；

3、胸部增强CT提示考虑肿瘤性病变；

4、PET-CT提示恶性可能性大。

与患者及家属沟通，目前患者右肺实性结节的良、恶性无准确证据。若进一步要明确结节的良、恶性，可行穿刺活检，但穿刺仍有弊端，由于病灶存在低密度区，即使病理结果是慢性炎症伴坏死，仍不能排除肿瘤的可能。如果病理结果为肺癌，仍需要手术。权衡利弊，微创手术是最佳选择。

最终结果：我们为患者进行了“单孔胸腔镜下右肺上叶部分切除术”，切除组织肉眼观察实性部分灰白，质硬，没有边界，但挤压病灶有乳白色黏稠分泌物溢出（图11）。术后病理报告：肉芽肿性炎，考虑结核可能性大。

图11

此例患者病灶所在位置可进行局部切除，可以相对积极地行单孔胸腔镜微创切除术，如果病灶在肺叶中央，要进行叶切手术，则建议患者观察一段时间后再决定是否外科干预治疗。

现代医学检查手段越来越多，PET-CT费用昂贵，但是结果也不完全准确。临床诊断中不能过分依赖于辅助检查，医生的临床经验与分析更能剥丝抽茧地揭开“凶手”的原貌。

作者浙江省金华市人民医院 叶建明

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