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一、基本病史资料
1、患者,女,39岁。
2、病史:患者2014年3月份无明显诱因下出现渐进性加重的咳嗽不适,6月份我院结核四科胸部CT示右侧胸腔大量积液,右肺见多发结节影,后患者至上海肺科医院呼吸内科行右侧胸腔穿刺术,胸水细胞学查见腺癌细胞,EGFR检测示19外显子突变,2014年7月初开始口服吉非替尼靶向抗肿瘤治疗,期间多次复查评估右侧胸腔积液及右肺结节消失,服药后出现头面部皮疹明显。2015年5月患者发现右腋下一肿大淋巴结,6月初胸部CT示右肺出现结节影,考虑病情进展及吉非替尼耐药,未行耐药基因检测,7月份予吉非替尼调整为AZD9291(原料药)使用,调整用药后皮疹明显减轻,患者多次胸部CT检查评估病情示肿瘤控制可,因多次频发发热,AZD9291增量至160mg po qd使用后缓解,2016年5月底其胸部CT示病灶较前增大,增多,考虑病情进展,靶向药使用同时,2016.6.9予培美曲塞0.8d1化疗一疗程,6月下旬患者家中自行停用AZD9291,并出现乏力明显,遂就诊我科,予继续AZD9291使用,6月29再次培美曲塞0.8d1化疗1程,过程顺利。后患者未按时入院治疗,2016-9-30患者因咳嗽明显再次入院,复查胸部CT示肺部病灶较前缩小,提示既往治疗有效,2016-10-5、2016-11-2予培美曲塞0.8d1化疗两次,过程顺利。2016-11-21患者胸部CT示肺部病灶较前增大,病情进展,予加用恩度抗血管生成治疗,并分别于2016-11-29、2016-12-25、2017-1-19,2017-2-9予培美曲塞0.8d1化疗4程,过程顺利,复查胸部CT提示肺部病灶持续增大,2017年3月更换为阿帕替尼250mg po bid联合AZD9291 120mg po qd治疗,定期复查至2017年7月,肺部病灶及腋下淋巴结缩小,2017年8月再次复查胸部CT提示肺部病灶较前增大明显,伴右侧胸痛及活动后闷喘,脑肭肽明显升高,考虑病情进展及心功能下降,8月起更换为阿法替尼联合AZD9291使用,并对症强心利尿治疗,9月份患者出现头晕、恶心,影像学提示头颅转移瘤,建议放疗,患者拒绝,建议更换奥希替尼,患者仍拒绝,自行使用XL184联合AZD9291治疗1月,头晕未改善,后于10月份外院行颅内伽马刀治疗,头晕症状好转,因肺部病灶仍进展,颅内病灶控制后行阿特朱单抗联合雷莫芦单抗治疗7程(末次治疗2018-3-8),期间XL184及AZD9291一直服用。2018年1月再次行基因检测提示EGFR20外显子T790M突变,改用AZD3759联合XL184及治疗,并改用雷莫芦单抗联合IMFINZI单抗应用4程(末次治疗2018-4-25),1月前开始出现腰痛放电样疼痛,不能自行缓解,夜间严重影响睡眠,NRS 6分,此次进一步检查以及治疗入院。病程中神清,精神一般,无发热咯血盗汗,饮食一般,睡眠中时有闷喘发作,大小便正常。
二、癌痛规范化诊疗初期评估
1、主诉:确诊右肺腺癌47月,腰痛1月余。
2、疼痛评估:患者系腰背部 神经病理性NRS 6分,予以羟考酮缓释片20mg 口服q12h滴定,告知患者阿片类药物不良反应,如恶心,便秘,嗜睡,瘙痒,乏力,谵妄,过度镇静,呼吸抑制等不良反应,并签署精麻药品止痛治疗同意书。注意观察有无爆发痛,及时解救,完善24小时滴定。
3、体格检查:全身皮肤黏膜未见黄染及出血点,右腋下可及蚕豆大小质韧无痛淋巴结,头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳廓、乳突无压痛,鼻腔通畅,口唇无紫绀,咽不充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,两侧胸廓对称,呼吸运动两侧均等,两肺叩诊呈清音,心浊音界正常大小。心率76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音不亢。
4、诊断:1.右肺腺癌伴右侧胸腔及右腋下淋巴结、颅内转移(EGFR Exon19del)cTxNxM1c ⅣB期ECOG2分 ;2、癌性疼痛(腰背部 神经病理性NRS 6分)。
5、辅助检查:2018.1.10胸部CT示:右肺及右侧胸膜病变,病灶较前稳定。2018.1.11腹盆腔B超:肝囊肿;右侧附件区包块,考虑非赘生性囊肿。
6、癌痛规范化治疗
四、总结与讨论
1、病例小结:应用羟考酮缓释片的有效滴定以及减量。
2、癌痛药物治疗方面讨论:患者系肺癌晚期,拒绝化疗,多线靶向治疗后仍然进展;目前应用雷莫芦单抗联合IMFINZI单抗控制肿瘤进展;患者出现腰背部疼痛考虑癌性疼痛,应用阿片类药物有效控制癌痛,提高患者生存质量。
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