一、基本病史资料

1、患者，女，39岁。

2、病史：患者2014年3月份无明显诱因下出现渐进性加重的咳嗽不适，6月份我院结核四科胸部CT示右侧胸腔大量积液，右肺见多发结节影，后患者至上海肺科医院呼吸内科行右侧胸腔穿刺术，胸水细胞学查见腺癌细胞，EGFR检测示19外显子突变，2014年7月初开始口服吉非替尼靶向抗肿瘤治疗，期间多次复查评估右侧胸腔积液及右肺结节消失，服药后出现头面部皮疹明显。2015年5月患者发现右腋下一肿大淋巴结，6月初胸部CT示右肺出现结节影，考虑病情进展及吉非替尼耐药，未行耐药基因检测，7月份予吉非替尼调整为AZD9291（原料药）使用，调整用药后皮疹明显减轻，患者多次胸部CT检查评估病情示肿瘤控制可，因多次频发发热，AZD9291增量至160mg po qd使用后缓解，2016年5月底其胸部CT示病灶较前增大，增多，考虑病情进展，靶向药使用同时，2016.6.9予培美曲塞0.8d1化疗一疗程，6月下旬患者家中自行停用AZD9291，并出现乏力明显，遂就诊我科，予继续AZD9291使用，6月29再次培美曲塞0.8d1化疗1程，过程顺利。后患者未按时入院治疗，2016-9-30患者因咳嗽明显再次入院，复查胸部CT示肺部病灶较前缩小，提示既往治疗有效，2016-10-5、2016-11-2予培美曲塞0.8d1化疗两次，过程顺利。2016-11-21患者胸部CT示肺部病灶较前增大，病情进展，予加用恩度抗血管生成治疗，并分别于2016-11-29、2016-12-25、2017-1-19，2017-2-9予培美曲塞0.8d1化疗4程，过程顺利，复查胸部CT提示肺部病灶持续增大，2017年3月更换为阿帕替尼250mg po bid联合AZD9291 120mg po qd治疗，定期复查至2017年7月，肺部病灶及腋下淋巴结缩小，2017年8月再次复查胸部CT提示肺部病灶较前增大明显，伴右侧胸痛及活动后闷喘，脑肭肽明显升高，考虑病情进展及心功能下降，8月起更换为阿法替尼联合AZD9291使用，并对症强心利尿治疗，9月份患者出现头晕、恶心，影像学提示头颅转移瘤，建议放疗，患者拒绝，建议更换奥希替尼，患者仍拒绝，自行使用XL184联合AZD9291治疗1月，头晕未改善，后于10月份外院行颅内伽马刀治疗，头晕症状好转，因肺部病灶仍进展，颅内病灶控制后行阿特朱单抗联合雷莫芦单抗治疗7程（末次治疗2018-3-8），期间XL184及AZD9291一直服用。2018年1月再次行基因检测提示EGFR20外显子T790M突变，改用AZD3759联合XL184及治疗，并改用雷莫芦单抗联合IMFINZI单抗应用4程（末次治疗2018-4-25），1月前开始出现腰痛放电样疼痛，不能自行缓解，夜间严重影响睡眠，NRS 6分，此次进一步检查以及治疗入院。病程中神清，精神一般，无发热咯血盗汗，饮食一般，睡眠中时有闷喘发作，大小便正常。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：确诊右肺腺癌47月，腰痛1月余。

2、疼痛评估：患者系腰背部 神经病理性NRS 6分，予以羟考酮缓释片20mg 口服q12h滴定，告知患者阿片类药物不良反应，如恶心，便秘，嗜睡，瘙痒，乏力，谵妄，过度镇静，呼吸抑制等不良反应，并签署精麻药品止痛治疗同意书。注意观察有无爆发痛，及时解救，完善24小时滴定。

3、体格检查：全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，右腋下可及蚕豆大小质韧无痛淋巴结，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓、乳突无压痛，鼻腔通畅，口唇无紫绀，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧胸廓对称，呼吸运动两侧均等，两肺叩诊呈清音，心浊音界正常大小。心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音不亢。

4、诊断：1.右肺腺癌伴右侧胸腔及右腋下淋巴结、颅内转移（EGFR Exon19del）cTxNxM1c ⅣB期ECOG2分 ；2、癌性疼痛（腰背部 神经病理性NRS 6分）。

5、辅助检查：2018.1.10胸部CT示：右肺及右侧胸膜病变，病灶较前稳定。2018.1.11腹盆腔B超：肝囊肿；右侧附件区包块，考虑非赘生性囊肿。

6、癌痛规范化治疗

四、总结与讨论

1、病例小结：应用羟考酮缓释片的有效滴定以及减量。

2、癌痛药物治疗方面讨论：患者系肺癌晚期，拒绝化疗，多线靶向治疗后仍然进展；目前应用雷莫芦单抗联合IMFINZI单抗控制肿瘤进展；患者出现腰背部疼痛考虑癌性疼痛，应用阿片类药物有效控制癌痛，提高患者生存质量。