宋元林教授

复旦大学附属中山医院呼吸科与危重症医学科主任

上海市教委特聘教授，东方学者，博士生导师

上海市优秀学术带头人，领军人才

上海市呼吸病研究所副所长

中华医学会呼吸分会常务委员

中国医师协会呼吸医师分会常委

上海市呼吸病学会候任主任委员

上海市肺部炎症与损伤重点实验室主任

亚太呼吸病学会感染学组组长

Respirology副主编，Clinical Respiratory Journal副主编，AJP-lung 编委

目前，慢阻肺诊疗领域仍有诸多未满足的临床需求。

慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）自2000年起至今已经历20余年的更新与变革，在慢阻肺的规范化诊疗中起到了重要推动作用。然而，既往GOLD指南存在一定局限性：其指南推荐主要根据现有大型随机对照研究结果的总结，对于慢阻肺的治疗仍停留在应用支气管舒张剂缓解症状以及改善患者急性加重等方面，但缺乏基于慢阻肺关键发病机制、病理生理等方面的早期诊断与治疗策略的探索。也就是说，目前慢阻肺的治疗依然停留在“治标”而非“治本”的阶段。

因此，慢阻肺领域内专家成立柳叶刀委员会，自2018年起至今，包括白春学教授在内的专家通过多次沟通与讨论，撰写《致力于消除慢性阻塞性肺疾病》，共计5万余字，内容涵盖诸多方面，基于对慢阻肺现状的分析，针对疾病诊断延迟、治疗不充分等问题进行了建议：包括重新梳理慢阻肺危险因素、表型、诊断标准以及急性加重的定义，对慢阻肺早期阶段的治疗提出前瞻性意见，并从全球范围内倡议政府、各级医疗机构与学会联合，完善慢阻肺资源配置与调动。

《致力于消除慢性阻塞性肺疾病》旨在着眼于未来，从病因与发病机制等方面控制慢阻肺发生发展，进一步指导慢阻肺领域的研究，最终实现消除慢阻肺。

《致力于消除慢性阻塞性肺疾病》主张更广泛地了解慢阻肺危险因素，识别早期病理变化，在此基础上制定预防和治疗方案。因此，文章建议将慢阻肺根据危险因素分为5型：

呼吸系统感染：在临床中，询问慢阻肺患者病史时往往能发现部分患者伴有反复发作、迁延不愈的呼吸道感染，引起反复咳嗽、咳痰，引起肺功能损害。因此，感染也是慢阻肺常见的危险因素之一。

烟草暴露：作为烟草大国，我国吸烟人群数量庞大，故吸烟是我国慢阻肺重要且常见的危险因素。香烟烟雾中含有大量有害颗粒，刺激呼吸道引起氧化应激和慢性炎症，进而导致慢阻肺的发生发展。

其他环境暴露：包括环境污染、生物燃料、职业粉尘暴露等，其有毒有害颗粒物同样可造成呼吸道损害，引起氧化应激和慢性炎症，最终发展为慢阻肺。

引起慢阻肺的危险因素可分为以上5类，患者可有1项或多项危险因素。慢阻肺危险因素的分型可以指导患者的三级预防与诊治：对于尚未发生慢阻肺的一般人群应避免接触相关危险因素；对于处于慢阻肺早期的患者应尽早识别与诊断，去除危险因素并治疗；对于已发展为慢阻肺的患者，更加应该避免危险因素的暴露。这些危险因素贯穿整个生命周期，因此病因的去除需要全周期的干预与管理。

由此可见，慢阻肺的危险因素分型能够更加清晰地为慢阻肺的防控指明方向。

既往，慢阻肺的定义局限于存在不可逆气流受限，在病理生理的角度上，疾病已发展至不可逆的中后期，显然为时已晚，治疗只能局限在症状的控制与改善，无法实现治愈。因此，柳叶刀委员会提倡对慢阻肺进行更广泛的定义，建议诊断标准前移，筛查具有早期病理变化的患者，进而推动逆转慢阻肺疾病进程相关的治疗策略研发，实现早期诊断与早期干预。钟院士团队发表在NEJM上有关轻中度慢阻肺早期给予噻托嗅安吸入治疗有效改善慢阻肺患者肺功能的研究，为慢阻肺的早诊早治提供了范例。

对于气流受限诊断标准的制定，目前尚无定论，其切实落地也需要考量医疗经济负担等重要因素。但在疾病控制层面，慢阻肺定义的提前能够推动早期诊断与早期干预的实施，对慢阻肺患者的预后具有重要意义。

多种因素都可能在不同年龄阶段对肺功能产生影响。如前所述危险因素引起的肺功能发育不良、慢性气道炎症、肺损伤及肺衰老都可能引起肺功能下降。对于慢阻肺患者而言，感染与反复急性加重可能导致肺功能断崖式下跌，往往经过治疗后也不能恢复到原先稳定的状态，导致肺功能快速恶化。气道黏液高分泌也是影响肺功能的因素之一，气道黏液高分泌患者痰液量多易阻塞气道，并引起病原微生物定植和下呼吸道感染。呼吸肌乏力，如衰老、中风、营养状态差等以及肺弥散功能障碍也会对肺功能产生影响。

对于慢阻肺患者改善肺功能的治疗，首先应去除相关危险因素，并根据患者病情规范化给予支气管舒张剂及吸入性ICS改善肺功能，还可通过祛痰抗氧化药物改善气道黏液高分泌和氧化应激状态。对于呼吸肌乏力的患者可通过增强营养及康复训练等方法改善症状。除此之外，免疫调节剂改善呼吸道黏膜免疫，干细胞修复促进肺气道重塑的相关研究也在进行中。

肺功能对于慢阻肺患者的诊断、病情评估与预后都有重要意义，肺功能下降与慢阻肺死亡率上升相关。为阻止慢阻肺进一步发展，首先需要尽可能高地提高患者肺功能水平，达到肺功能最大化。肺功能最大化能够从病理生理基础上改善患者症状，为延缓肺功能下降奠定基础，在慢阻肺患者的治疗中具有重要意义。

急性加重严重影响着慢阻肺患者的生活质量与预后。因此，减少慢阻肺急性加重的频率是消除慢阻肺道路上的关键一步。

《致力于消除慢性阻塞性肺疾病》建议，对于慢阻肺急性加重严重程度的判定，不应依赖治疗类型或照护环境（如门诊治疗、住院治疗、ICU治疗），而应回归疾病本身，基于临床、生物学和生理恶化程度的客观分类。因此，急性加重的诊断应基于标准化评估，包括肺功能、气流受限、呼吸道感染与免疫功能情况等，分为重度或非重度，并进行积极处理。

我国慢阻肺疾病负担重，且面临着低诊断率与低规范治疗率的困境。为完善慢阻肺的全周期管理，可从以下几方面入手：

筛查与全程管理相结合。通过慢阻肺相关知识普及与患者教育，提高社会对慢阻肺的关注，加强患者关注度，能够提高慢阻肺早期筛查、诊断与就诊率。对于存在危险因素的高危人群和60岁以上老年人，推荐将肺功能检测纳入体检项目。在慢阻肺治疗过程中，应定期随访并进行症状与疗效的评估，对于伴有焦虑、抑郁等心理问题的患者及时进行干预，重症患者配备家庭无创通气装置，实现慢阻肺全程管理。

传统模式与互联网模式相结合。随着互联网技术的进步，可穿戴设备与简易肺功能检测装置能够实现实时数据传输，医生与患者可通过远程问诊、解读报告并调整治疗方案。

气道与肺气肿相结合。现阶段慢阻肺的治疗手段大多针对气道症状的改善，而对于肺气肿的治疗尚不充足。期待在肺气肿治疗药物领域能有更多探索与研究。

药物与非药物相结合。慢阻肺的治疗不能仅依靠药物治疗，对于吸入装置的使用，也应给予患者足够的培训，才能够令治疗最大程度地发挥疗效。此外，慢阻肺患者的康复治疗同样具有积极意义。

指南与个体相结合。指南为慢阻肺的治疗提供基础，但对于伴有合并症、病情复杂的患者，不能仅依靠指南，而是应结合患者慢阻肺表型、症状、合并症等多方面综合评估考量，制定个体化治疗方案。

治标与治本相结合。除缓解症状外，慢阻肺的治疗应把更多目光投向病因治疗。一些特定患者可通过免疫调控改善免疫状态，减少气道慢性炎症，提高肺功能；研发能改善气道重塑的药物；开发能特异性改善气道炎症的药物；介入治疗减少气道平滑肌增生；N-乙酰半胱氨酸是具有抗氧化作用的祛痰剂，服用3-6个月可改善小气道功能；而随着支气管舒张剂的更新迭代，慢阻肺患者的肺功能也有了显著改善。可见，对症治疗与对因治疗相结合方能为慢阻肺患者带来更多获益。

总而言之，《致力于消除慢性阻塞性肺疾病》为慢阻肺临床诊疗提出了诸多建设性意见。期待相关指南与建议能够早日落地实践，改善慢阻肺的早期诊断率，实现规范化治疗，最终实现控制并消除慢阻肺。