作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 洪澜

2015年起动脉内取栓已成为急性大血管闭塞患者的常规治疗，但是仍有很多尚未解决的问题，比如：基线梗死体积较大，是否能从动脉取栓中获益？

国际指南都要求患者基线CT的ASPECTS评分≥6分，即要求患者具有不过大的基线梗死体积。然而在临床实践中，有较大比例的患者因无法满足该要求而被排除在动脉内治疗之外（RESCUE-Japan Registry 2登记研究提示有37.9%的患者ASPECTS<6），从而失去了获得早期再灌注的机会。虽然既往已有多项回顾性研究提示基线较大梗死体积的患者仍有机会从动脉内治疗中获益，但这一结论仍需随机对照临床试验证明。因此，来自日本的研究者展开了RESCUE-Japan LIMIT研究，旨在通过多中心随机对照试验，探索ASPECTS 3-5分的患者是否能够从急诊动脉内取栓获益。

本研究是一项多中心，随机，开放标签，平行对照的临床试验，在日本全国45家医院进行，计划在动脉内治疗（EVT）组和非动脉内治疗（非EVT）组各纳入100名患者。该研究得到所有参与中心伦理委员会的批准，且所有患者或其授权代理人均在入组前签署知情同意书。

本研究的主要纳入标准为：

（1）年龄≥18岁

（2）NIHSS≥6

（3）发病前mRS 0-1

（4）ICA或MCA-M1闭塞

（5）急诊CT或MR显示ASPECTS 3-5分

（6）发病至随机时间≤6 h，或经DWI-FLAIR错配筛选的6-24 h

（7）随机至动脉内治疗时间≤60分钟

本研究的主要排除标准为：

（1）梗死组织伴有中线移位的显著占位效应

（2）急性颅内出血

（3）患者有高出血风险

本研究的研究终点为：

（1）主要终点： 90天mRS 0-3分

（2）次要结局：

1） 90天mRS 0-2分

2） 90天mRS 0-1分

3） 90天mRS位移

4） 48h NIHSS降低≥8分

（3）安全结局：

1） 48 h症状性颅内出血

2） 48 h任何颅内出血

3） 90天死亡

4） 90天内卒中复发

5） 7天内行去骨瓣颅内减压术

本研究的最终纳入202名患者，其中EVT组100名，非EVT组102名。主要研究结果显示：EVT组有31.0%的患者达到了3月mRS 0-3，非EVT组只有12.8%的患者达到了3月mRS 0-3, EVT的RR为2.43（95%CI 1.35-4.37, P=0.002）。次要终点中统计学显著的还有3月mRS位移（common OR 2.42, 95%CI 1.46-4.01），以及48 h NIHSS降低≥8分（RR 3.51，95%CI 1.76-7.00）。而安全性分析显示，虽然EVT组的48 h任何颅内出血比例显著高于非EVT组（58.0% VS 31.4%，RR 1.85，95%CI 1.33-2.58, P<0.001）, 但症状性颅内出血的风险并未增加（9.0% VS 5.9%, RR 1.84，95%CI 0.64-5.29, P=0.25）。其余安全性结局分析两组间均无统计学差异。

本研究是迄今为止首个证明较大梗死体积患者仍能从动脉内治疗中收益的随机对照临床试验。研究得出EVT患者达到mRS 0-3的概率是单纯药物治疗的2.43倍。同时EVT虽然会增加48 h颅内出血的风险，但症状性颅内出血的风险并未显著增加。目前全球仍有较多针对基线较大梗死体积的患者的多中心大规模动脉内治疗临床试验正在进行，而进一步研究则可能需要根据患者的再通情况进行分层分析，以证明患者能够在获得一定程度再通的同时，保证较低的出血转化率。同时在静脉溶栓窗内的大梗死体积患者，是否值得进行静脉溶栓桥接动脉取栓，也是一个值得探讨的问题。

Ref. YOSHIMURA S, SAKAI N, YAMAGAMI H, et al. Endovascular Therapy for Acute Stroke with a Large Ischemic Region [J]. New England Journal of Medicine, 2022.