肺血栓栓塞症（PTE）合并咯血，是呼吸科和急诊科最棘手的临床困境之一——抗凝是PTE治疗的基石，但咯血意味着活动性出血，两者形成直接矛盾。先止血怕血栓进展，先抗凝怕出血加重，到底该怎么办？

PTE合并咯血并非罕见。PTE本身可导致肺泡出血乃至肺梗死，引发肺组织和邻近胸膜炎症反应。同时，PTE患者可能合并支气管扩张、肺结核、支气管肺癌等基础疾病，这些疾病本身就是咯血的常见病因。

从咯血来源看，90%的咯血源于支气管动脉增生扩张继而破裂，3%源于非支气管性体动脉，5%同时存在支气管动脉和非支气管性体动脉供血。需要注意的是，PTE患者出现咯血时，需鉴别咯血来源——是肺梗死灶本身出血，还是基础疾病导致的支气管动脉破裂，抑或是抗凝药物导致的出血并发症。这一鉴别直接影响后续治疗策略。

2025版指南强调，PTE合并活动性出血需要评估出血的严重程度，不同的出血情况直接影响后续抗凝决策。

出血风险评估要点包括：

①患者因素：年龄、凝血功能障碍、血小板计数；

②基础疾病：活动性出血、既往颅内出血或其他大出血史、未控制的高血压、严重颅脑损伤、恶性肿瘤、严重肾功能或肝功能衰竭；

③合并用药：同时使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物；

④侵入性操作等。

指南推荐分层策略：

①大出血或临床相关性非大出血：建议暂停抗凝，寻找出血原因，并积极控制出血；

②小出血：可以继续抗凝治疗。

这一分层策略是"PTE合并咯血"处理的核心原则——不是简单的"先止血"或"先抗凝"，而是根据出血量动态评估。临床医生最常犯的错误是：见到咯血就停抗凝，忽略了小量咯血时继续抗凝的安全性。

BAE操作规程共识指出，少量咯血即可能堵塞气道，影响通气和氧合，甚至导致窒息。大咯血的病死率高达75%。

咯血危险性评估：

①大咯血：24 h内咯血量>100 ml，或出现窒息表现；

②致死性咯血：大量血液堵塞气道，导致通气障碍引发窒息。

当患者出现窒息表现时，需立即：取患侧卧位，避免血液流入健侧；评估气管插管指征（男性8.0 mm、女性7.5 mm以上内径导管）；必要时支气管镜引导下将导管插入健侧或球囊堵塞患侧。

当PTE患者合并大咯血时，出血已危及生命，首要任务是控制出血、保持气道通畅。止血措施按优先级排列：

①内科药物：垂体后叶素、血凝酶等；

②支气管镜下介入：局部注射冰盐水、肾上腺素稀释液、血管升压素；球囊压迫；

③支气管动脉栓塞术（BAE）：即刻止血率达70%～99%，可将大咯血病死率从75%降至13%～17.8%。

在止血期间，应暂停抗凝治疗，同时积极寻找出血原因，针对病因治疗。

需要注意的是，对于高危PTE（血流动力学不稳定）同时合并大咯血的患者，情况极为复杂——溶栓治疗的绝对禁忌证包括活动性出血，此时应优先选择经皮肺动脉导管介入治疗（血栓抽吸、机械取栓），或考虑外科手术取栓，必要时启动ECMO辅助支持。指南推荐：对于存在系统性溶栓禁忌或溶栓治疗失败的急性高危PTE患者，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮肺动脉内导管介入治疗。

对于痰中带血或小量咯血（24 h内<50 ml）的PTE患者，指南明确指出可以继续抗凝治疗。

临床实操要点：①密切监测咯血量变化、生命体征、血红蛋白；②动态评估出血风险与血栓复发风险的平衡；③选择出血风险较低的抗凝药物；④加强原发病治疗（如抗感染、止咳）。

需要注意的是，小量咯血可能是大咯血的先兆。一旦咯血量增加或出现血流动力学不稳定，应立即升级处理级别。

BAE是PTE合并咯血患者的关键桥接治疗。通过栓塞责任血管实现止血，为后续恢复抗凝创造条件。

BAE适应证：各种原因导致的大咯血；反复发作的非大咯血。

BAE禁忌证：绝对禁忌为既往有危及生命的碘对比剂过敏史、责任血管与心脑脊髓等重要脏器相交通且超选择插管无法避开；相对禁忌包括未控制的甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、严重凝血机制障碍和血小板减少症、妊娠等。

BAE术后管理要点：穿刺侧下肢制动6～12 h；监测血压、心率、呼吸频率、氧合状态；观察栓塞综合征（低热、胸闷、胸痛、吞咽异物感）；警惕异位栓塞（脑梗死、截瘫等）；VTE预防可应用分级加压弹力袜或间歇充气加压泵。

出血控制后何时恢复抗凝？这是临床最常被问到的问题。2025版指南推荐原则：出血原因已控制且出血已停止时，应尽早恢复抗凝；出血原因未控制时，权衡血栓复发与出血风险后个体化决策；高危PTE患者出血控制后应尽快恢复抗凝，避免血栓进展。

抗凝药物选择策略：①首选胃肠外抗凝：普通肝素（UFH）半衰期短、可快速终止，适合出血风险高的患者；或低分子量肝素（LMWH）；②过渡至口服抗凝：出血稳定后可转换为直接口服抗凝药物（DOACs），如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、艾多沙班；③血小板减少患者：血小板>用治疗剂量；（25～50）×10⁹/L用半量或预防剂量LMWH；<暂停抗凝。

PTE合并咯血的决策流程可概括为"三步走"：

第一步：评估出血严重程度——大咯血/致死性咯血则暂停抗凝、紧急止血；小量咯血则继续抗凝、密切监测。

第二步：选择止血手段——药物止血（垂体后叶素等）、支气管镜下介入、BAE（大咯血首选介入方式）。

第三步：恢复抗凝——出血控制后评估血栓风险，高危PTE优先恢复，选择安全抗凝药物，从胃肠外过渡到口服。

恶性肿瘤既是PTE的危险因素，也是出血的高危因素。10%～30%的原发性肺癌患者在病程中出现咯血，其中10%～20%表现为大咯血。处理要点：首选LMWH抗凝（胃肠道或泌尿系肿瘤首选LMWH或阿哌沙班）；溶栓和抗凝决策需审慎评估出血风险；活动期恶性肿瘤抗凝至少3～6个月；如肿瘤仍处于活动期，建议延长抗凝治疗。

围手术期PTE溶栓治疗出血风险高，应慎重。如出血风险较高，优选导管介入治疗作为替代。正在华法林治疗的患者，术前评估出血与血栓风险，高度VTE风险且无大出血风险者建议桥接抗凝。使用DOACs者，根据肾功能和药物半衰期决定术前停药时间，术后出血风险降低后应尽早恢复抗凝。

PTE合并咯血的核心决策不是简单的"先止血"还是"先抗凝"，而是基于出血严重程度的分层管理——大出血先止血后抗凝，小出血继续抗凝密切监测，BAE作为桥接治疗连接两者。临床医生需要动态评估出血与血栓风险的平衡，在多学科协作下制定个体化方案。

中国医学论坛报社壹笙整理