作者：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院） 陈磊磊

多年来一直有一个谜题，盘旋在心血管和心衰医生脑中，即阿司匹林和Omega-3脂肪酸是否有益？研究是大量的，争议仍不断，是耶，非耶？始终没有定论。而且，一直以来阿司匹林被用于冠心病的防治，Omega-3脂肪酸则常被推荐为“高档”保健品，为寻常百姓乐意服用。冠心病是心力衰竭（心衰）最常见病因之一，显然需要寻求解决谜题之道。

ASCEND系列研究可谓应运而生

2018年欧洲心脏病学会（ESC）大会上报告的结果显示，在无心血管病的糖尿病患者中使用阿司匹林预防心血管事件的获益，很大程度上被它引起的大出血所抵消，因此阿司匹林不推荐用于糖尿病患者的一级预防；研究还观察了Omega-3脂肪酸补充剂对糖尿病患者心血管事件的影响，没有发现益处。此前评估阿司匹林在心血管疾病一级预防中作用的试验未显示获益。糖尿病是心衰的高危因素，但在心衰中应用阿司匹林和Omega-3脂肪酸补充剂存在争议，仍需要进一步观察和研究。

在今年ESC大会上公布的本次研究，回顾性分析了15480例年龄40岁以上（平均63岁，63%为男性）且没有心血管病史的英国糖尿病患者。随机服用100 mg/d阿司匹林或安慰剂，Omega-3脂肪酸（1 g/d）或安慰剂，平均随访7.4年。主要终点为因心衰住院或死亡的复合终点；次要终点为①心衰住院，②心衰死亡。

对研究结果分析发现，阿司匹林和安慰剂组心衰住院率均为3.2%[风险比（HR）1.0，95%置信区间（CI） 0.84~1.99]，心衰死亡率均为0.6%（HR 0.98，95%CI 0.64~1.48），主要心衰结局发生率均为3.4%（HR 0.98，95%CI 0.83~1.17）。Omega-3脂肪酸补充剂和安慰剂组心衰住院率分别为2.9%和3.4%（HR 0.870，95%CI 0.73~1.04），心衰死亡率均为0.6%（HR 0.97，95%CI 0.64~1.48），主要心衰结局分别为3.2%和3.6%（HR 0.88，95% CI 0.74~1.05，图1~2），以上所有两组均无显著差异。

图1 阿司匹林对因心衰住院或死亡的影响

图2 Omega-3脂肪酸补充剂对因心衰住院或死亡的影响

研究结论简洁明确：①与安慰剂比较，服用阿司匹林或Omega-3脂肪酸补充剂，对因心衰住院或死亡均不具有益影响；②常规医疗保健数据收集，反映广泛真实世界人群的情况，或可用于识别受试者报告之外的其他心衰事件。

既往研究和争议的历史回顾

2022年美国预防服务工作组（USPSTF）建议声明指出：①10年心血管风险≥10%的40~59岁人群是否应开始使用小剂量阿司匹林作为一级预防，应个体化决策，因这部分人群使用的净获益较小，有意愿服用小剂量且无高出血风险的人，可能获益更大（C级推荐）；②不推荐≥60岁人群开始使用小剂量阿司匹林用于心血管病的一级预防（D级推荐）。

2021年ESC心血管预防实践指南中提出，在心血管风险高或极高的糖尿病患者中，如无明确禁忌证，可考虑低剂量阿司匹林用于一级预防（Ⅱb）。

2022年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病指南认为，在与患者充分讨论获益与出血风险增加的可能性之后，可将阿司匹林（75~162 mg/d），作为心血管风险增加的糖尿病患者的一级预防策略（A类推荐）。

SAVE试验数据的回顾性分析发现，与安慰剂组相比，给予抗凝血剂（华法林或肝素）和阿司匹林，分别使心梗后卒中风险显著下降81%和56%。阿司匹林或抗凝治疗的缺乏，是卒中的独立危险因素之一。

SOLVD试验数据分析显示，抗血小板治疗(95%以上为阿司匹林)使左室收缩功能障碍患者全因死亡率、心衰致死或住院风险均显著降低，提示此类患者使用抗血小板药，可延长生存期和降低死亡率。

一项回顾性队列研究（Bermingham M，2014）显示，无论是否有缺血性心脏病、外周血管疾病或卒中等的阿司匹林适应证，低剂量阿司匹林可降低死亡及因心衰住院风险，提示可能对于心衰患者的二级预防有积极作用，但有待前瞻性研究的结果。

Lee等对4项左室射血分数（LVEF）≤35%的症状性心衰患者抗血栓疗效的随机对照临床试验（RCT）作了荟萃分析，结果发现，华法林与阿司匹林两个治疗组在主要终点（卒中或死亡）方面无显著差异。但所有类型的卒中和缺血性卒中的风险下降，而大出血的风险升高。

近期的一项研究发现，至少有一种诱发因素(包括吸烟、肥胖、高血压、高胆固醇、糖尿病和心血管疾病)的患者，服用阿司匹林使心衰风险增加26%( ESC 心衰杂志，2021年)。

近年来国内外越来越多的指南建议将Omega-3用于血脂异常治疗和心血管保护。中国成人血脂异常防治指南（2016年）指出，n-3多不饱和脂肪酸（PUFA）可降低甘油三酯（TG）和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），常用剂量0.5~1 g tid，主要用于治疗高TG血症，可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。

美国食品与药物管理局(FDA)已批准有处方级高纯度Omega-3制剂用于高TG血症患者，中高剂量为2~4 g n-3 PUFA，且与其他调脂类药物(包括他汀类、贝特类等)合用安全。

2016年ESC心血管疾病预防实践指南指出，鱼类对于心血管的保护作用来自Omega-3多不饱和脂肪酸，每日2~4 g Omega-3鱼油可以控制甘油三酯，也是安全的。对于混合型血脂异常患者，如果他汀或贝特类药物无法控制甘油三酯，可以考虑联用处方级Omega-3，安全且耐受性良好。

2017年美国心脏协会（AHA）关于Omega-3对心血管疾病的预防作用更新的建议，具有一定的权威性。认为Omega-3用于冠心病二级预防是合理的，特别是近期发生心肌梗死的人群，应在医生指导下服用。还认为伴LVEF减少的心衰患者，也可以考虑。临床研究证据多来自应用处方级高纯度鱼油。

早期认为Omega-3脂肪酸可降低心衰风险（哈佛大学医学院，2015年），但并未得到进一步证实。以ASCEND研究人群为基础的研究，分析应用Omega--3脂肪酸胶囊(1 g/d)的影响，结果发现其具有剂量依赖型冠状动脉保护作用，但也可带来剂量依赖型非致死性心律失常的不良反应(Parish S，2019年)。之后的两项研究结论有所差异，一项认为Omega-3脂肪酸＜2粒/d(1 g/胶囊）与心血管结局无关，高剂量（2~4粒/d）证据的可靠性较微弱。另一项STRENGTH研究(Nicholls，2020年AHA科学年会），使用更高剂量，却再次证明未能使患者心血管获益。

ASCEND研究可否成为这个问题解锁的钥匙？

应该是这样，至少可做一个阶段性的小结。

ASCEND研究结果并未提示阿司匹林可降低心衰相关风险，显然不可能用作心衰的预防和治疗。不过，该药对无心血管病的糖尿病成人长达7.5年追踪观察中，未见明显不良反应，这个结果与上述美国和欧洲指南中，允许低剂量阿司匹林匹林用于无禁忌证者，作为心血管病一级预防的建议并不相悖，只是要警惕出血风险。

糖尿病是心血管疾病和心衰的高危因素。故应尊重美国和欧洲指南对此类患者应用低剂量阿司匹林的推荐，这样做也可能间接地帮助防止心衰。阿司匹林在心脏病的二级预防中被认为是有益的，当然可以用。上述使用前应和患者充分讨论获益和出血风险，征得患者同意；应用中应观察出血情况，并加强心功能监测。

Omega-3脂肪酸在心衰中的应用，由于ASCEND研究没有发现其明显的害处，因此对有应用诉求和经济条件允许，尤其伴甘油三酯明显增高的患者，可以使用，但不宜主动推荐。我们也期待未来有更多的研究和证据。

陈磊磊教授简介

• 南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）心血管内科

• 医学博士、主任医师、副教授、硕士生导师

• 江苏省人民医院心血管病中心副主任

• 江苏省人民医院心脏康复中心副主任

• 江苏省六大高峰人才

• 中国医院协会心脏康复管理专业委员会委员

• 中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员

• 中国医师协会心血管内科医师分会预防与康复学组委员

• 全国心血管疾病介入治疗技术培训项目培训基地冠心病介入导师

• 中国医师协会冠心病介入培训导师

• 江苏省康复医学会心血管康复专业委员会副主任委员ˎ秘书长

• 江苏省医师协会高血压专业委员会副主任委员

• 中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会江苏联盟副主任委员

• 江苏省国家标准化心脏康复中心建设(CDQI)管理委员会副组长

• 江苏省医师协会心脏重症专业委员会委员

• 南京地区胸痛救治中心建设专家组委员

• 从事心血管内科常见病多发病的临床诊治，擅长冠心病的介入治疗。主持参与国家自然科学基金，卫生厅重点课题，南京医科大学科技发展基金等多项课题研究，发表SCI论文及核心期刊论文累计近20篇，获得南京市科技进步二等奖1次，省科技进步三等奖2次。卫生厅新技术引进二等奖2次，省医学科技二等奖1次，多次获得医院新技术引进奖，重大抢救奖，医疗贡献奖。

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