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作者：广东省药学会 普宁市人民医院 马楚雄 副主任药师
一审：广东省药学会 普宁市人民医院 黄狄娜 主任药师
审阅：广东省药学会 中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院药学部 李立鸿
编辑：广东省药学会 中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院药学部 何宇璇
骨质疏松症（OP）是常见的骨骼疾病，是一种以骨量低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。
根据流行病学资料显示，中国60岁以上人口为2.64亿（约占总人口的18.7%），65岁以上人口超过1.9亿（约占总人口的13.5%），是全球老年人口最多的国家。随着人口老龄化日趋严重，骨质疏松症（OP）已成为我国面临的重要公共健康问题。
目前国内临床应用最为广泛的抗骨质疏松药物，有地舒单抗注射液（60mg/支）和唑来膦酸注射液（5mg/支)，两药均为骨吸收抑制剂，医生会根据骨折风险分层、患者的个体情况选择合适的治疗药物。
地舒单抗可与RANKL（一种蛋白质，对破骨细胞的发育起关键作用）结合，抑制破骨细胞的形成、功能、存活，从而减少骨吸收，增加骨皮质及骨小梁的骨量。
唑来膦酸与骨骼羟基磷灰石具有高亲和力，能够特异性结合到骨重建活跃部位，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。
唑来膦酸：HORIZON研究表明，唑来膦酸每年一次的静脉注射可显著减少椎体骨折风险约70%，髋部骨折风险减少41%。它对骨密度的改善效果显著，尤其适用于需要长期持续治疗的患者。
地舒单抗：FREEDOM研究显示，地舒单抗每6个月皮下注射一次，可将椎体骨折风险减少68%，髋部骨折风险降低40%，在骨密度改善方面表现出与唑来膦酸相似的疗效。
1.两药是否可以联合使用？
不建议联合应用相同作用机制的抗骨质疏松症药物，唑来膦酸与地舒单抗同为骨吸收抑制剂，使用其中一种即可。
2.用药前后是否需要补充维生素D和钙剂？
需要。使用唑来膦酸或地舒单抗可能导致低钙血症，因为破骨细胞的活性被抑制，骨骼中的钙释放减少。因此，在接受唑来膦酸或地舒单抗治疗期间，患者需要同时补充足量的钙剂和维生素D。此外，两个药物的说明书和相关指南也强调了在开始治疗前必须摄入足够的钙和维生素D以防止发生低钙血症。推荐在每次给药前，以及在易于出现低钙血症的患者首次给药后2周内对其血钙水平进行临床监测。如果患者在治疗期间出现低钙血症疑似症状，应测定血钙水平，并采取相应措施。
3.每日补充多少维生素D和钙，疗程多久？
2023版《中国居民膳食营养素参考摄入量》建议，成人每日钙推荐摄入量为800mg(元素钙)，可耐受最高摄入量是每天2000mg。而且，研究显示膳食钙优于补充的钙剂，因此应尽可能通过饮食摄入充足的钙。当饮食钙摄入不足时，即可给予钙剂补充。中国居民膳食指南科学研究报告2021指出，我国居民平均每标准人日，钙的摄入量才356.3mg，连推荐摄入量的一半都没达到，故每天至少需补充元素钙约400mg以上。
对于维生素D缺乏或不足者，应给予维生素D补充剂。对于存在维生素D缺乏危险因素人群，有条件时应监测血清25OHD和PTH水平以指导维生素D补充量，成人推荐维生素D摄入量为400IU/d，65岁以上老年人推荐摄入量为600IU，由于维生素D为脂溶性，需要脂肪帮助吸收，推荐在饭后服用。
因此，在使用地舒单抗（60mg）或唑来膦酸（5mg）治疗骨质疏松症期间，建议在日常膳食摄入之外，额外补充钙和维生素D，具体补充剂量根据每日饮食情况，在医生或药师指导下使用，以预防低钙血症并促进骨健康。
4.两药如何序贯治疗？
药物治疗失败、出现严重副作用或达到推荐疗程时，需更换药物进行序贯治疗，治疗方案须根据骨折风险分层、临床情况进行个体化选择。地舒单抗停药后，可序贯唑来膦酸治疗，可明显减少地舒单抗停药后导致的骨量快速流失及骨折风险升高。同样，使用双膦酸盐治疗的患者也可以转换成地舒单抗治疗。
肾功能受损患者：唑来膦酸可能对肾功能有影响，因此肾功能不全的患者需要谨慎使用。地舒单抗对肾功能要求较低，因此在这类患者中更为适合。
牙科手术患者：下颌骨坏死的风险在两种药物中都存在，但在唑来膦酸的使用中可能更为明显，尤其是在有牙科手术史的患者中。因此，在计划进行牙科手术的患者中，地舒单抗可能更安全。
原发性骨质疏松症需要综合治疗，补充钙剂和维生素D只是基础，还需要调整生活方式、控制危险因素，必要时给予抗骨质药物干预以及康复治疗。
唑来膦酸可能是依从性差、需要长期疗效且不希望频繁治疗的患者的首选，特别适合没有肾功能问题且不计划进行牙科手术的患者。
地舒单抗则适合肾功能不全，或那些对静脉注射不适应、希望更灵活给药方案的患者。
来源：岭南药学
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