专家信息

姓名：徐会圃  马宝新     

医院：滨州医学院附属医院

徐会圃，博士，主任医师，现任滨州医学院内科教研室副主任，滨州医学院附属医院心内科主任。山东省医学会心电生理与起搏分会副主任委员，山东省医师协会心律专业委员会副主任委员，山东生物医学工程学会心律专业委员会副主任委员，山东省介入心血管病学术委员会委员，山东省医师协会心血管介入分会常务委员，山东省心血管疾病介入诊疗技术质量控制专家委员会委员。精于冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等疾病的诊断及治疗，擅长介入心脏病学的临床及研究工作，承担省及厅局级课题4项，发表SCI论文两篇，在核心期刊发表学术论文30余篇，主编及参编著作两部。

马宝新，博士，滨州医学院附属医院心内科医师，主要从事高血压、冠心病基础与临床研究，为中华临床医师杂志、oncotarget杂志审稿人，承担厅级课题1项，共发表论文20余篇，SCI收录6篇。

 患者信息

姓名：张某

性别：男性

年龄：43岁

主诉：发现血压高3年，伴头晕、心悸5天。

★病史

现病史：患者于3年前查体时发现血压高，为140/90mmHg，无头晕、头痛，无胸闷、气短，无耳鸣、视物模糊，未服药控制，平时血压情况不详。5天前出现头晕、心悸不适，呈持续性，活动后明显，休息后减轻，无恶心、呕吐，无视物模糊、口角歪斜，于当地诊所测血压较高，口服速效救心丸治疗，症状无明显缓解，于我院门诊就诊，给予阿替洛尔等药物治疗，症状渐缓解，1天前患者活动后再次出现头晕、心悸，为求系统治疗来我院就诊，门诊以“高血压病”收入我科。

既往史：发现血糖高4个月，最高达6.7mmol/L，未服药控制，无肝炎结核等传染病史，无其他重大外伤史，无输血史，无药物食物过敏史，预防接种史随当地。

个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，饮酒史17年，平均酒精200g/d左右，无吸烟史，无毒物接触史，适龄结婚，子女体健。

家族史：父亲有高血压病史，母亲于71岁时因肾衰去世，患者姐姐有高血压病史，无结核及肝炎患者，无家族性及遗传性疾病史。

★检查

查体

体温（T）36.6℃，脉搏（P）80次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）169/117mmHg。神志清，精神可，颈静脉无充盈，唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，双肾区无叩痛，腹部未闻及血管杂音。双下肢足背动脉搏动对称。双下肢无水肿。

辅助检查

心电图：窦性心律，正常心电图。

★初步诊断

高血压病（3级，很高危）

诊断依据：

中年男性，发现血压增高3年。查体：BP169/117mmHg，双肺未闻及啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。心电图：窦性心律，正常心电图。

★鉴别诊断

嗜铬细胞瘤：该病患者可出现阵发性高血压，发作时面色苍白，全身乏力，感头晕、心悸不适，可出现心动过速，常规降压药物控制欠佳，行肾上腺彩超或CT检查可见肾上腺占位性病变。该患者有阵发性头晕、心悸不适，可完善血压骤高前后、头晕前后的血儿茶酚胺水平及肾上腺检查除外本病。

原发性醛固酮增多症：该病患者血压升高不易控制，常伴有低钾血症，行安体舒通试验为阳性，予以安体舒通治疗血压可控制，行肾上腺CT检查可见肾上腺皮质增生性改变。该患者有早发高血压家族史，需完善肾素活性、醛固酮检查筛查本病。

肾血管性高血压：该病患者血压高常由于肾血管狭窄或病变引起肾素分泌增多或水钠潴留引起，于上腹部常可闻及收缩期血管杂音，行肾动脉彩超或肾动脉造影检查可明确鉴别。该患者无水钠潴留的表现，腹部未闻及血管杂音，为该病的可能性小，可完善肾动脉超声、肾素-醛固酮水平进一步除外本病。

★诊疗计划

完善相关检查，排除继发性高血压可能，明确靶器官损害；予以控制血压、对症治疗。

★血压监测

入院前患者间断服用缬沙坦氢氯噻嗪、阿替洛尔控制血压，血压控制欠佳，入院时血压为BP169/117mmHg，入院后给予硝苯地平控释片、缬沙坦氢氯噻嗪、美托洛尔联合控制血压治疗，入院后第2天BP110/70mmHg，患者有高血压家族史，但患者较年轻，需除外继发性高血压可能，入院后查血钾正常为3.86mmol/L，肾素活性8.72ng/ml、醛固酮801.86pg/ml。CT示：左侧肾上腺小结节征象。

★确诊

原发性醛固酮增多症

★进一步治疗

继续药物控制血压，请泌尿外科会诊：鉴于患者肾上腺病变较小，无外科手术指征，定期复查肾上腺CT。

★预后和随访

患者入院后第3天醛固酮检查明显增高，确诊原发性醛固酮增多症，加用醛固酮受体拮抗剂螺内酯20mg/次，2次/日治疗，并停用硝苯地平控释片，治疗1周后出院，出院时血钾正常，血压115/75mmHg。3个月后复查肾上腺CT病变变化不明显。

病例小结和讨论

患者为中年男性，发现血压增高3年，发病年龄较年轻，需要排除继发性高血压可能，该患者姐姐有高血压病史，有早发高血压家族史，这属于指南推荐的原发性醛固酮增多症（简称原醛症）的高危人群，需进行原醛症筛查。入院后完善常规检查发现患者血钾正常，但醛固酮较高801.86pg/ml，肾素活性8.72ng/ml，诊断为原醛症。

《中国原发性醛固酮增多症专家共识》推荐，将血清醛固酮与血浆肾素活性比值（ARR）作为原醛症的首选筛查指标。由于ARR诊断原醛症的灵敏度较高，且方法简单可行，特别是可在门诊开展随机检测，故能在很大程度上提高原醛症的检出率，使部分患者得到早期诊断和治疗。

该患者入院后很快完善了血清醛固酮与血浆肾素活性检查，醛固酮较高，支持原醛症的诊断。对于ARR筛查阳性患者需接受1种或以上的确诊试验以确定或排除原醛症的诊断。但对于自发性低血钾、血浆肾素低于检测下限及血浆醛固酮浓度＞20ng/dl（550pmol/L）的患者无须进行确诊试验。

确诊试验包括口服钠负荷试验、（卧位）静脉盐水负荷试验、氟氢可的松抑制试验及卡托普利抑制试验。该患者醛固酮较高为801.86pg/ml，无需进行确诊试验就可诊断为原醛症。

原醛症患者的治疗方案取决于病因和患者对药物的反应。原醛症的治疗方法有手术和药物2种。对于醛固酮瘤及原发性肾上腺皮质增生患者，首选手术治疗，如患者不愿手术或不能手术，则可予药物治疗。原醛症的治疗目标是控制血压、纠正低钾血症，减少高血压所致靶器官损伤；阻断醛固酮作用，抑制过量醛固酮所致心血管负面效应。

该患者入院时我们考虑到了原醛症的诊断，入院后即给予了药物联合控制血压、阻断醛固酮作用等治疗措施，同时请外科会诊协助治疗，鉴于患者肾上腺病变较小，无外科手术指征，3月后复查肾上腺CT病变无明显变化。

原醛症是目前临床常见的一种内分泌性高血压疾病，属于继发性高血压的一种。与原发性高血压对比，原醛症对器官所造成的损害更加严重。与原发性高血压患者对比，原醛症患者更容易发生心脑血管疾病和心律失常，因此，早期诊断和发现原醛症，及时获得有效的治疗，是减少并发症的关键所在。

陈源源教授点评

1.患者为中年高血压患者，舒张压明显增高。住院筛查及发现血浆醛固酮明显增高，肾上腺CT显示小结节，诊断为原醛症，给予醛固酮受体拮抗剂螺内酯后血压控制良好，血钾正常。

2.原则上，筛查继发性高血压前通常应停用可能影响内分泌激素水平的降压药物，如利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂及RAS阻滞剂等，用不影响激素分泌的非二氢吡啶钙拮抗剂替代治疗一段时间后，方进行激素检测及肾上腺皮质功能性检测如盐水负荷试验、卡托普利抑制试验等，进行内分泌相关高血压筛查。

3. 盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯对男性有一定的药物相关副作用，如乳腺发育、勃起功能障碍等，在临床应用中需注意。