血管通路是维持性血液透析患者的“生命线”,包括自体动静脉内瘘、移植物动静脉内瘘和中心静脉导管(CVC)。由于CVC置管操作相对简单且能即刻使用,在我国多数患者初次透析时使用无隧道和涤纶套的透析导管(NCC),10%～20%患者以带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)为长期血管通路。导管相关性血栓(CRT)是CVC最常见的并发症,常导致透析充分性下降甚至血管通路失功,少数患者可出现深静脉血栓引发肺栓塞风险。早期识别CRT能够降低血管通路失功率,并减少患者死亡率,但是目前关于CRT的诊治仍有很多问题需要探索,如CRT如何诊断,如何干预,怎么预防。基于以上问题,结合本中心20余年数万例次CVC置管经验和大家进行讨论和分享。

根据血栓的位置分类。(1)导管内血栓：导管管腔内形成血栓。(2)导管外周附壁血栓：一般附着在导管周围,通常是偏心性。(3)静脉血栓：多发生在导管周围并阻塞局部静脉血流。(4)导管相关右心房血栓(CRAT)：常见于右心房内的导管尖端周围形成血栓。

导管内血栓常引起导管抽吸不畅或推注压力过大,多在上机前抽吸或推注生理盐水时发现。导管附壁血栓一般不影响静脉血液回流,患者多无不适症状,导管血流可正常也可减低。静脉血栓则影响静脉血液回流,部分患者可出现患侧肢体静脉回流障碍,尤其是股静脉置管者,表现为双下肢不对称性水胀,以置管侧为著,严重者有肺栓塞风险。CRAT是一种CVC相关的严重并发症,通常无症状或仅表现为导管引血不畅,只有出现了肺栓塞、感染及感染性栓塞等严重并发症时才被发现,相关死亡率高达18%～27%,还有一些患者在超声心动图时发现CRAT。

除了临床表现,还可通过一些影像学检查协助诊断CRT,如血管超声、超声心动图、计算机断层扫描血管造影(CTA)、数字减影血管造影(DSA)等。DSA是诊断CRT的金标准,但操作相对复杂且有辐射,对于CRT合并导管功能不良需要更换导管时可选择DSA。B超和彩色多普勒检查操作简便、价格便宜,并且无辐射、可反复操作,可以作为浅表血管如颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉等CRT筛查和随访的首选。超声心动图能够显影CRAT,但是对超声医师的检查技术要求较高,可作为CRAT的筛查和随访方法。虽然超声检查有上述诸多优势,但是对于中心静脉血栓常无法识别,而CTA可以全程显影中心静脉,并且与DSA的一致性较好、操作简单,故疑似中心静脉血栓或右心房血栓的患者可用CTA进行筛查和随访,其不足之处是价格相对较高并且有辐射。

目前关于血液透析CRT的治疗仍未达成共识,但和其他CVC引起的CRT类似,抗凝仍是治疗CRT的首选。低分子肝素在预防血栓形成方面较肝素更为有效,且出血风险更小,可作为首选。其次,一些新型口服抗凝药物,如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等也可使用,需要根据肾小球滤过率调整用药剂量及频次。当TCC是患者唯一可使用的血管通路时,保留导管尤为重要,一旦发生CRT引起导管功能不良,可使用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)封管;若无效,可使用上述药物经导管持续缓慢滴注6～10 h;效果仍不佳,则可在DSA下行经皮血管腔内成形术后更换导管。

防止CRT的最佳方法是尽可能减少CVC使用,当使用CVC不可避免时则应尽量减少内皮损伤并缩短导管留置时间。预防措施包括(1)减少反复置管;(2)超声引导下实时穿刺置管;(3)尽量避免锁骨下静脉留置CVC;(4)血液透析CVC不应用于导管内溶栓以外的其他临床操作,如静脉输液或造影;(5)有复发性CRT病史的患者应评估其高凝状态;(6)建议将NCC导管尖端放置于上腔静脉,以避免放置右心房时,因导管材质硬度引起更多并发症;(7)尽量减少导管相关性感染。

综上所述,CRT是血液透析CVC最常见的并发症,可通过临床表现及超声、CTA、DSA等影像检查协助诊断,抗凝和溶栓是治疗CRT的主要措施,防止CRT的最佳方法是尽可能减少CVC使用,且应尽量减少内皮损伤并缩短导管留置时间。

来源：肾脏病与透析肾移植杂志订阅号