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从个体实践看mCRC整体诊疗新思路与新发现

2018-05-30作者：数字报管理员会议

消化系统肿瘤

济南市中心医院孙玉萍教授

瑞戈非尼中国上市一周年的时间里，通过较好的疗效与安全性为临床实践提供了新的治疗手段。同时，也特别希望今后结直肠癌领域中，通过学者今后的不断努力，有更多药物研发及循证研究诞生，从而带领学科不断向前发展。

瑞戈非尼是不可替代的药物。如果该药物也进入医保，或有其他一些优惠的措施，就会对病人有很大的帮助。这种药物有很多优势，虽然我只在3例患者中使用过，其中有一例患者试用过各种治疗方法，PFS 13个月；另一例50多岁女性也是进行了多线治疗，使用瑞戈非尼后，感觉十分有效，症状减轻后出院了，后来在家里发烧，住院后出现视觉综合征，抢救一个月后去世，患者使用瑞戈非尼不到2周就明显感觉到症状的减轻，这是药物有效的表现；第三例患者是肠癌，使用1个月后有效，但因价格原因没有坚持下去。

山东省通过医保价格谈判，前后两次将30余种抗肿瘤分子靶向药和治疗其他疾病的特效药纳入医保支付范围，走在全国前列。通过谈判，药品价格有了大幅降低，还能医保报销，特别是今年5月1日国家税改政策优惠后，山东省率先对大病保险支付范围的肿瘤药实现了税改降价，可以说，很多“神药”已经不再高高在上！

近年来已经看到了多学科协作（MDT）在mCRC患者诊疗中发挥的作用，10%~15%患者可以达到R0切除、无瘤状态（NED）或治愈，但仍有绝大部分患者只能够达到改善生活质量、延长生存时间与带瘤生存的水平。

对于这部分不可切除的mCRC患者，整体治疗策略应采用充分运用+合理布局有效药物的原则。一线治疗选择当中，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南提出一线治疗决策制定的驱动因素包括患者特征、肿瘤特征以及治疗特征，应根据不同RAS基因状态、根据肿瘤位置在左半结肠还是右半结肠决定靶向药物选择。二线治疗选择中，可考虑抗血管生成治疗跨线/二线应用。在三线治疗中，瑞戈非尼是肠癌领域首个口服多激酶抑制剂，CORRECT研究、CONCUR研究均证实能够延长患者生存；瑞戈非尼三线标准治疗已经得到国内外结直肠癌诊疗指南、国家卫生健康委员会（卫健委）结直肠癌诊疗规范、中国结直肠癌肝转移综合治疗指南的一致推荐，开启了小分子靶向治疗的新篇章。三线治疗中，免疫联合其他方案的临床研究也在陆续开展，但需筛查dMMR/MSI-H患者。

全程管理的理念已经在ESMO指南、NCCN指南与CSCO指南当中得到充分的体现，今后面对患者应更加重视全程管理理念的应用，为患者带来治疗疗效与生活质量的改善。

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